im Dreiecksverhältnis zwischen Leistungserbringer, Patient und kostenerstattenden Stellen zwei unterschiedliche Geschwindigkeiten.
Zwei Geschwindingkeiten
Auf der einen Seite steht ein zentraler wirtschaftlicher Bereich der Praxis: die individuelle, fallbezogene Abrechnung gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte, abgestimmt auf die jeweilige Behandlung. Auf der anderen Seite werden diese Forderungen beim Kostenerstatter größtenteils maschinell über sogenannte Scanstraßen eingelesen und erstattet. Die Digitalisierung verläuft dabei nicht auf gleichem Weg mit selbem Ziel.
Hierfür sind die unterschiedlichen Interessen der beteiligten Akteure verantwortlich. Während die Zahnärzte verpflichtet sind, eine individuelle Patienten-, und Behandlungsdokumentation zu erbringen, setzen die Kostenerstatter auf eine effiziente Massenverarbeitung bei der Erstattung von Forderungen.
Ein Beispiel ist das Überschreiten des 2,3-fachen Steigerungsfaktors. Nach § 5 Absatz 2 muss der Zahnarzt eine Begründung angeben, die nicht nur individuell, fall-, und patientenbezogen ist, sondern auch die Besonderheiten der Bemessungskriterien der Schwierigkeiten, Ausführungsumstände und des Zeitaufwandes wiedergibt. In der täglichen Arbeit im Erstattungsservices lässt sich feststellen, dass diese Anforderungen kaum in einem standardisierten, maschinellen Prozess abzubilden sind.
Genau hier lohnt sich ein genauer Blick auf dieses Spannungsfeld zwischen Leistungserbringer und Kostenerstatter, denn es zeigt, welchen Mehrwert ein guter Erstattungsservice für Praxen und Patienten bietet.
Automatisierte Erstattung
In den vergangenen Jahren hat sich einiges auf der Seite der Kostenerstatter getan. Zunehmend erfolgt die Sichtung eingehender Rechnungen über automatisierte Scanstraßen. Rechnungspositionen, Abrechnungsziffern und Beträge werden durch optische Zeichenerkennung (OCR) bzw. die weiterentwickelte Intelligent Character Recognition (ICR) ausgelesen und ordnet sie automatisiert zu.
Die Umsetzung ist wie folgt: Der Patient kann die Rechnung per Smartphone-App einreichen. Diese wird per OCR automatisiert und digitalisiert und im Anschluss mit der Tarifbank und mit der vorherigen Historie abgeglichen, wodurch anschließend ein Regulierungsvorschlag für den Sachbearbeiter des Kostenerstatters erstellt wird. Das beschleunigt den Prozess und reduziert den manuellen Erfassungsaufwand.
Es zeigt sich ein zweigeteiltes Bild in der Praxis. Unstrittige Forderungen mit einem nicht so komplexen Abrechnungshintergrund wie zum Beispiel einer PZR oder Kontrolle profitieren von der automatisierten Kostenerstattung. Die Bearbeitungszeit sinkt, da keine manuelle Erfassung mehr erforderlich ist. Dies bedeutet für den Leistungsbezieher eine geringere Wartezeit bis zur Erstattung.
Vgl. blog.adesso-insure.de/business/dunkelverarbeitung-leistungsprozess-pkv, Zugriff am 23.07.2026.
Vgl. Automatisierung von Prozessen in der PKV: So wird die Kundenzufriedenheit gesteigert | ACTICO Blog, Zugriff am 23.07.2026.
Wo Automatisierung an Grenzen stößt
Dieses Verfahren begünstigt jedoch nicht Forderungen, bei denen eine komplexe und umfangreiche zahnmedizinische Behandlung und entsprechende Abrechnung erfolgte.
In solchen Fällen stoßen einige Kostenerstatter bei der Erkennung umfangreicher Behandlungen an ihre Grenzen. Hierbei erfolgen in der Regel Rückfragen, wodurch entweder medizinische Begründungen angefordert oder Abrechnungsziffern angezweifelt werden. Dadurch entstehen durch die automatisierte Prüfung Ablehnungen und Rückfragen, die fachlich nicht gerechtfertigt wären.
Je nach Szenarien können OCR-Systemleistungsauswirkungen variieren. Sie sind gut darin Zahlen, Texte und Formate mit bekanntem Muster abzugleichen. Entscheidend ist, wie die Daten erfasst und korrekt klassifiziert wurden. Aus der Beobachtung unserer GOZ-Abteilung lässt sich festhalten, dass die Vorgangsrückstände trotz OCR/ICR-Systemen oft konstant bleiben und eine inhaltliche Bewertung ausbleibt. Wie zum Beispiel: War die Behandlung medizinisch notwendig? Ist die gewählte Ziffernkombination im vorliegenden Fall individuell begründet? Stellt die Begründung eine außergewöhnliche Leistung plausibel und nachvollziehbar dar?
Vgl. Prozessmanagement: Input, Anliegenerkennung und Datenextraktion, Zugriff am 03.08.2026.
Die Rolle des Erstattungsservice
In dieser Situation ist ein Fachexperte gefragt, der nicht nur über das Know-how der Gebührenordnung für Zahnärzte verfügt, sondern auch einen Erfahrungsschatz hat über die Argumentationsweise des jeweiligen Kostenerstatters. Hier treffen Maschine und die Individualität der Behandlung und Abrechnung aufeinander. Im Erstattungsservice zeigt sich: Wo die Kompetenz der Maschine endet, beginnt die Arbeit des Erstattungsservice. Wo viele Kostenerstatter eine medizinische Begründungspflicht bei Behandlungen einfordern, die komplex und/oder kostenintensiv sind, lässt sich festhalten, dass sich diese nicht algorithmisch abbilden lassen. Hierfür bedarf es Erfahrung im Umgang mit unterschiedlichen Kostenerstattern, Fachwissen und einem Gespür dafür, welche Argumentation im Einzelfall überzeugt.
Dabei zeigt sich der Wert eines guten und zuverlässigen Erstattungsservice: Zwischen der automatisierten Verarbeitung der Kostenerstatter und der oft komplexen medizinischen und abrechnungstechnischen Realität, fungiert ein Erstattungsservice als Bindeglied zwischen diesen zwei Welten. Ohne diese fachlich fundierte Instanz bleiben einige Fälle in der automatisierten Bearbeitung hängen, eine Kostenerstattung bleibt aus oder der bürokratische Aufwand in den Praxen steigt, da die Software eine individuelle Behandlung und Abrechnung nicht einordnen bzw. bewerten kann.
Dokumentation als Schlüssel
Für die Zahnarztpraxen wird eine einwandfreie, saubere und vollständige Dokumentation immer wichtiger. Dabei muss diese zwei „Leser“ bedienen: die Scanstraße, die Zahlen, Texte und Formate mit bekanntem Muster abgleicht, und den Mitarbeiter des Erstattungsservice, der bei Rückfragen eine nachvollziehbare und fachliche Grundlage der Berechnung benötigt. Sollte dies nicht vorhanden sein, kann dies leider im Zweifelsfall negativ für die Erstattung ausfallen.
Ausblick
Nun stellt sich die Frage, ob sich das Verhältnis zwischen automatisierter Erfassung und manueller fachlicher Prüfung weiter verändern wird. Denkbar ist, dass Kostenerstatter mit dem technischen Fortschritt erste KI-gestützte Erstattungsbescheide einsetzen. Wie sich dabei die fachliche Qualität des Outputs entwickelt, lässt sich nur spekulieren und wird sich mit der Zeit zeigen.
Solche Verfahren sind für unstrittige Forderungen eine gute Option. Für die Erstattung komplexer und umfangreicher Forderungen wird weiterhin ein fachliches und ein fundiertes Wissen benötigt, um dem Leistungsbezieher eine bestmögliche Erstattung zu ermöglichen. Solche Technologien ersetzen bisher noch nicht den Menschen, sondern unterstützen ihn. Die Bewertung eines medizinischen und abrechnungstechnischen Einzelfalls bleibt Aufgabe des Menschen und erfordert Erfahrung und Fachwissen.
Fazit
Durch die Digitalisierung des Verfahrens bei der Kostenerstattung verändert sich das Tempo und die Effizienz an den Schnittstellen, was zu einem Spannungsverhältnis im Dreiecksverhältnis zwischen Leistungserbringer, Patient und kostenerstattenden Stellen führt. Während Kostenerstatter auf die automatische Erfassung und Bearbeitung der Forderungen setzen, bleibt die Substanz einer guten fachlichen Stellungnahme – mit überzeugender Argumentation, medizinischer Einordnung gegenüber Versicherungen und Beihilfestellen sowie Einblick in den Einzelfall – weiterhin Handarbeit.
Für die Praxen bleibt daher festzuhalten, dass eine einwandfreie, saubere, klare Dokumentation immer wichtiger wird. Ebenso wichtig ist ein Erstattungsservice, der sich durch schnelle Verarbeitung und fundierte fachliche Expertise auszeichnet und bei dem bürokratischen Aufwand entlastet. Denn so können die Praxen mehr Zeit für die wichtigen Dinge im Praxisalltag nehmen. Mehr Zeit für die Patienten mit deren individuellen Behandlungen, Bedürfnissen, welche sich im Ende in der Honorierung immer widerspiegeln sollte.
Marielena Reese
Expertin für zahnärztliche Abrechnung & GOZ
Marielena Reese ist Expertin für zahnärztliche Abrechnung und Prozessoptimierung im Gesundheitswesen. Als Abteilungsleiterin bei der ZA verantwortet sie Teams, entwickelt Abläufe weiter und sorgt dafür, dass Qualität, Effizienz und Service für Zahnarztpraxen nachhaltig verbessert werden.
Ihr fachlicher Schwerpunkt liegt insbesondere im zahnärztlichen Gebührenrecht – allen voran in der GOZ. Sie unterstützt Praxen dabei, ihre Abrechnung sicher, wirtschaftlich und praxisnah umzusetzen.