§ 630f Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) verpflichtet den Arzt/Zahnarzt zur Dokumentation sämtlicher aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse.
Das umfasst insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und deren Ergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.
Diese Dokumentation ist gemäß § 630f Abs. 1 BGB im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung vorzunehmen.
Diese -vermeintlich lästige- Pflicht lässt sich auch als Kür empfinden: Nur was in der Behandlungsakte dokumentiert ist, kann sich auch in der Rechnung wiederfinden. Die unmittelbar nach der Behandlung erfolgende Aufzeichnung (in Papierform oder elektronisch) gewährleistet mit hoher Wahrscheinlichkeit, dass Leistungen bei der Rechnungslegung auf Grund zeitlichen Abstands nicht einfach vergessen, sondern tatsächlich fällig gestellt werden.
Nur eine niedrig dotierte und nicht erfasste Leistung (im Wert von z.B. 20,-€) am Tag führt bei 200 Arbeitstagen im Jahr zu einem Einnahmeverlust in Höhe von 4000,-€, obwohl die Leistungen erbracht wurden.