Flutlicht im Stadion

Zufall? Warum rütteln Erstatter an Grundpfeilern der KFO-Abrechnung?

DZW-Artikel von Dr. Esser aus KW 36

Deutlich zunehmend seit etwa zwei Jahren ist ein völlig uneinsichtiges, radikales Ablehnungsverhalten von manchen Kostenerstattern, das in seiner Extremform auf die Grundpfeiler der kieferorthopädischen Abrechnung zielt. Es geht meist um die Berechnung festsitzender Retainer im Lauf der Behandlung. Es geht aber darüber hinaus bei einigen privaten Krankenversicherungen auch darum, dass ernsthaft und unbeirrt behauptet wird, die Eingliederung festsitzender Behandlungsmittel und -apparaturen sei grundsätzlich im geltenden Vierjahreszeitraum der Gebührennummern 6030 bis 6080 GOZ (Kieferumformung, Bisseinstellung) abgegolten. Die Ablehnung der Erstattung festsitzender Retainer wird mit Paragraf 4 (2) GOZ begründet, da „Retention“ abgegoltene Teilleistung der gegebenenfalls bis zu vierjährigen Maßnahmen nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ sei. Das ist zwar nicht völlig falsch, hat aber die Absicht, die KFO-Honorierung grundsätzlich zu mindern. Denn nötige festsitzende Retention müsste vom Behandler dann ohne gesonderte Honorierung dennoch erbracht werden. Noch verstörender ist aber das Ansinnen, die Eingliederung jedweder festsitzenderApparaturen im Vierjahreszeitraum als von 6030 bis 6080 GOZ abgegolten zu deklarieren.

Betriebswirtschaft

Allerdings finden Standpunkte zwischen den beiden Extremen, dass lediglich ganz bestimmte Gebührenziffern für festsitzende Behandlungsmittel berechnungsfähig seien – etwa nur die, die weder der Umformung eines Kiefers noch der Einstellung der Kiefer zueinander dienen –, noch weniger Unterstützung: Weder im Wortlaut der Gebührenordnung noch in den zugehörigen Bestimmungen noch in der Historie der privaten Gebührenordnungen. Die Folgen für die betriebswirtschaftliche Betrachtungsweise wären eklatant negativ. Schon jetzt gibt es absurde Umgehungsstrategien für die abwegigen Behauptungen: zum Beispiel Nichtansatz der Nummern 6030 bis 6080 oder „Vorwegberechnung“ alle in der Eingliederung festsitzender Apparaturen (plus Mat.-Lab.), angeblich „vor aktivem Behandlungsbeginn“ nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ. Und umgekehrt, sogar Analogberechnung statt Kieferumformung oder -einstellung „Zahnstellungsänderungen“ statt Bisseinstellung des Unterkiefers „Verzahnungseinstellung außerhalb der Wachstumsphase“ oder Ähnliches. Das alles sind untaugliche Versuche, Auseinandersetzungen zu vermeiden. Hier helfen nur detaillierte Heil- und Kostenpläne und zugehörige Vereinbarungen der Gebührenhöhe gemäß Paragraf 2 Absatz 1, 2 GOZ. Natürlich ist dokumentierte Aufklärung der jeweiligen Zahlungspflichtigen über mögliche Erstattungsschwierigkeiten und die unzutreffende Argumentation der Erstatter eine gesetzliche Verpflichtung. Hinzu kommt der Rat, auf einem „Voranerkennungsverfahren“ durch Vorlage des Heil- und Kostenplans zu bestehen. In diesem Stadium einer angehenden Behandlung geht der Zahnarzt „in Vorlage“ und besetzt die Thematik, bei Rechnungspräsentation ist es dafür gegebenenfalls zu spät. Eingliederung festsitzender KfO-Behandlungsmittel wie „Multibracket-/-bogenapparaturen“ ist selbstständig neben den Nummern 6030 bis 6080 GOZ berechnungsfähig.

Argumentation/Gegenargumente zu Retainer, etwa nach Nummern sechsmal 6100 plus 6140

Eine private Versicherung verweigert beispielsweise die Erstattung der GOZ-Ziffern 6100 und 6140. Sie beharrt fest auf dem Standpunkt, Retention sei mit den Nummern 6030 bis 6080 (Kieferumformung/-einstellung) abgegolten. Sie teilt andererseits selber mit, dass die GOZ-Ziffern 6100 bis 6180 – also auch die bestrittenen Leistungen 6100 und 6140 GOZ für einen festsitzenden Retainer – zusätzlich neben den KfO-Kernpositionen (GOZ-Ziffern 6030 bis 6080) berechnungsfähig seien. Sie widerspricht sich selber, um unbedingt Erstattung zu mindern. Die von der Versicherung angeführte „Amtliche Begründung“ (siehe www.alex-za.de unter Nr. 6030 Punkt 6.) zu den Leistungennach den GOZ-Ziffern 6030 bis 6080wird nicht korrekt und nicht vollständigwiedergegeben. Vor allem das Nichterwähnen des Satzes Nr. 4 ist Verdrehung des tatsächlichen Sachverhalts ins Gegenteil. Der amtliche Satz lautet: „Damit können die übrigen Leistungen des Abschnittes G (Kieferorthopädie) … neben den Leistungen nach den GOZ-Ziffern 6030 bis 6080 berechnet werden.“ Anmerkung: Die übrigen Leistungen sind unter anderem die auf 6030 bis 6080 folgenden Ziffern 6090 bis 6180 GOZ mit den Gebührenziffern für festsitzende KfO-Behandlungsmittel. Fakt ist: Die Berechnungsbestimmung mit der Formulierung „Die Maßnahmen im Sinn der Nummern 6030 bis 6080 umfassen alle Leistungen … innerhalb eines Zeitraums von bis zu vier Jahren“ muss so verstanden werden, dass innerhalb dieses Vierjahreszeitraums maximaler Geltung der Nummern 6030 bis 6080 GOZ berechnungsfähige Hilfs- und Zusatzleistungen, etwa Eingliederung von Brackets, Bändern, Bögen und Teilbogen nach den Nummern 6100 ff. GOZ oder andere zusätzliche Schienungsmaßnahmen anfallen können, jedoch innerhalb dieser vier Jahre keine zusätzlichen Gebühren nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ – wofür auch immer – im Anschluss an deren volle Berechnung angesetzt werden können. Jedoch Eingliederung festsitzender Behandlungsapparaturen/Hilfsmittel (GOZ-Ziffern 6100 bis 6150, sowie die Ziffern 6160 bis 6180) – gleichgültig ob für Zahnbewegungen, Zahnretention oder für Kieferumformung oder -retention – sind niemals mit den GOZ-Ziffern 6030 bis 6080 abgegolten. Hinzu kommt: Die Versicherung verwechselt konsequent tatsächlich abgegoltene herausnehmbare „Therapiegeräte“ (siehe Berechnungsbestimmung zu den Nummern 6030 bis 6080) mit festsitzenden Apparaturen/Hilfsmitteln: Deren feste Eingliederung, egal zu welchen orthodontischen Zwecken, ist niemals mit den GOZ-Ziffern 6030 bis 6080 abgegolten. Gegenteilige Aussagen sind falsch. Auch im BZÄK-Kommentar (Änderung im Oktober 2013) wird die Berechenbarkeit einer Retainer-Eingliederung neben den Gebühren-Ziffern 6030 bis 6080 GOZ bestätigt: „Neben den kieferorthopädischen Kernpositionen 6030 bis 6080 GOZ ist die Eingliederung eines festsitzenden Retentionsgeräts zusätzlich berechenbar: Die von der Bundeszahnärztekammer zu diesem Punkt bisher vertretene gegenteilige Auffassung wird aufgegeben.“ An der seit 2012 anhaltenden Verwirrung hatte die unzutreffende Kommentierung der BZÄK vom 12. August 2012 ihren Anteil. Sie war ein Überbleibsel der ursprünglich im Referentenentwurf zur GOZ-Novellierung vorgesehenen, im Anschluss an Nr. 6080 aufgeführten Berechnungsbestimmung „... Maßnahmen im Sinn der Nummern 6030 bis 6080 umfassen ... festsitzende Retainer …“. Vom abgegoltenen festsitzenden Retainerist in der endgültigen Version der GOZ’12 keine Rede mehr, sodass nun mehr im Negativschluss feststeht, dass „Eingliederungeines festsitzenden Retainers“ im betreffenden Kiefer oder Kieferbereich auch innerhalb eines Vierjahreszeitraums selbstständig berechnet werden kann.

BZÄK-Begründung zu ihrer Kommentaränderung

„Maßnahmen im Sinn der Kernpositionen (6030 bis 6080) sind neben den erforderlichen Verlaufskontrollen jedoch nur Leistungen, die nicht über die Aushändigung und das Einsetzen eines herausnehmbaren Geräts hinausgehen. Dies folgt zwingend aus der vom Verordnungsgeber vorgesehenen Berechnungsfähigkeit weiterer kieferorthopädischer Leistungen.“ Fazit: Für die Eingliederung eines festsitzenden Retainers jeder Art und Ausführung ist wie bei allen Eingliederungen von festsitzenden Hilfsmitteln und Apparaturen in der Kieferorthopädie jederzeit eine Vergütung für die damit verbundene zahnmedizinische Leistung berechnungsfähig, sei es gemäß den Nummern 6100 und 6140 (Brackets/Attachments, Teilbogen) oder für einen Einstück-Retainer in Form einer intraoralen Verankerung nach Nr. 6160 GOZ (gegebenenfalls plus 6120 „Bandeingliederung“) oder als Eingliederung einer fortlaufenden Schiene nach Ä2698, alle möglich mit adhäsiver Befestigung nach Nr. 2197 GOZ (einmal je Grundleistungsgebühr).

Neue gerichtliche Entscheidungen

Es gibt drei neuere Entscheidungen des OVG NRW zu der Thematik. Daher beispielhaft aus dem Urteil des OVG NRW vom 23. November 2018 (Az.: 1 A 2252/16): „Die Eingliederung eines festsitzenden Retainers ist berechnungsfähig auch im gegebenenfalls vierjährigen Geltungszeitraum der Nummern 6030 bis 6080 GOZ.“

  • „Für die Eingliederung eines Lingualretainers (Kleberetainers) können neben Gebühren nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ selbstständig Gebühren entsprechend den Nummern 6100 und 6140 GOZ angesetzt werden. Es handelt sich nicht um nach Paragraf 4 Absatz 2 Satz 2 GOZ ausgeschlossene Doppelleistungen.“
  • „Wären mit den Nummern 6030 bis 6080 GOZ diese Tätigkeiten sämtlich abgegolten, wären nicht nur die Abrechnungspositionen des Abschnitts G der GOZ praktisch bedeutungslos, sondern dies wäre auch dem tatsächlichen handwerklichen Aufwand völlig unangemessen.“

Das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) hat am 24. April 2019 die Nichtzulassung derRevision durch das OVG NRW wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache (gesonderte Berechnung von Retainern) aufgehoben (Az.: 5 B 9.19). Das Urteil ist also noch nicht rechtskräftig. Es wird wohl ein höchstinstanzliches Verwaltungsgerichtsurteil angestrebt.

 

© Dr. Peter H. G. Esser

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