Bekanntermaßen hat sich der Verordnungsgeber anlässlich der GOZ-Novellierung davon verabschiedet, die aktuelle Zahnheilkunde abzubilden. Er hat auch keine Anpassungsklausel oder regelmäßige Aktualisierung beschlossen und einfach auf den Paragrafen 6 (1) GOZ verwiesen, der die Analogberechnung zum Mittel der Anpassung macht – damit aber die folgenden Auseinandersetzungen immer noch stetig zunehmend in die Praxen verlagert.
In diesem Kapitel H. der GOZ ’12 wurde zu wenig geändert, um dem Fortschritt der Zahnmedizin annähernd gerecht zu werden: Das betrifft Leistungsbeschreibungen, deren Bewertung und auch Nichtaufnahme neuer Leistungen in den Leistungskatalog.
„Versorgung mit laborgefertigtem Provisorium im indirekten Verfahren“
Die Leistungsbeschreibung ist widersprüchlich. Da führt die Berechnungsbestimmung mit der Angabe, dass es sich „um ein Langzeitprovisorium mit einer Tragezeit von mindestens drei Monaten“ handele, keineswegs weiter, sondern zu Problemen.
Im Teil H. zur „Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen“ wurde die Ausstattung der einzelnen Leistungen mit Punkten nicht verändert, mit Ausnahme von Nr. 7080 „laborgefertigtes Provisorium“ (Krone), dessen Punktzahl von 450 auf 600 erhöht wurde. Aber auch diese Erhöhung macht längst nicht wett, dass die Ansatzhäufigkeit der Nr. 7080 im Vergleich mit der alten Ziffer 708 GOZ ’88 „Interimskrone als Langzeitprovisorium“ wohl auf ein Drittel gesunken ist: Wenn die geplante Tragezeit von 3 Monaten tatsächlich unterschritten werden sollte, dann fällt die bereits nach Eingliederung der Provisorien berechnete Honorierung auf einfache, direkt gefertigte Provisorien zurück, die sehr deutlich niedriger honoriert werden, auch wenn sie tatsächlich gar nicht verwendet wurden.
Der Bundesrat sagt dazu in seiner Novellierungsbegründung, dass er somit eine weitere Kategorie von Provisorien geschaffen hat, nämlich „festsitzende laborgefertigte Provisorien unter 3 Monaten Tragezeit“ mit den Nummern 2270, 5120 und 5140 GOZ, also dass sich in derartigen Fällen die ursprüngliche Berechnung nach den Nummern 7080, 7090 als unzutreffend herausgestellt hat.
Die beabsichtigte Konsequenz ist klar: Unter drei Monaten Tragezeit will man ca. eine Halbierung des berechneten Betrages und Rückzahlung bzw. Gutschrift der Differenz auf der Schlussrechnung. Und der Differenzbetrag ist hoch, selbst wenn man die nach Ansicht des Bundesrats „erbrachte“ Leistung nun z. B. nach Nr. 5120 „wegen zeitaufwändiger Laborfertigung/Eingliederung“ zum 3,5-fachen Satz einstufen sollte (im Vergleich zu 2,3-fach 7080 sind es dann immer noch 30,37 € Differenz je provisorische Krone).
Wiederherstellung oder Erneuerung
Unausgeräumt bleiben auch Zweifel, was denn nach mehrmaliger Reparatur noch den Tatbestand der Wiedereingliederung „desselben“ Provisoriums darstellt oder ob z. B. durch Ausschleifen und Totalunterfütterung in alter Schale (Formhilfe) infolge Nachpräparation bereits ein anderes – nicht mehr dasselbe – Provisorium entstanden ist? Zwischenzeitliches Abnehmen, Wiederbefestigen und Reparieren soll gemäß den „Besonderen Begründungen“ des BMG die geforderte Dreimonatsfrist nicht unterbrechen. Und nötiger Ersatz durch Verlust?!
Bisherige Sicht: Reparieren so lange wie möglich! Jetzt: vorsichtshalber Neuanfertigung.
Ursächlich ist ein Urteil zur Provisorienreparatur: Das OLG Köln (28.11.2018, Az. 5 U 65/16) sagt, dass für Maßnahmen zur Wiederherstellung „neben dem Patienten am Behandlungsstuhl“ kein zusätzlicher Anspruch auf Auslagenersatz für zahntechnische Leistungen bei berechneter Leistung nach 7100 GOZ (Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion) entsteht.
Richtig ist aber, dass es konkret von den durchgeführten Maßnahmen abhängt, ob es sich um zahntechnische Reparaturleistungen oder um zahnärztliche Gebührenleistungen als Teilinhalt der Nr. 7100 GOZ handelt. Zahntechnik kann bei Reparaturmaßnahmen zur Instandsetzung des Werkstückes erforderlich werden und kann dann auch gemäß § 9 GOZ berechnet werden, z. B. Frakturreparatur, Unterfütterung, Ränderverlängerung oder Defektergänzungen etc. Ist das Werkstück erfolgreich und fachgerecht instand gesetzt, wird es vom Zahnarzt „abgenommen“ und somit zu einer verwendbaren Zahnversorgung (provisorische Krone). Intraorale direkte Einpassungsleistungen der fertigen Versorgung sind allerdings Teil der Gesamtgebühr (hier nach Nr. 7100 GOZ).
Die dargelegte grundsätzliche Unterscheidung zwischen Maßnahmen am (unfertigen) Werkstück (Zahntechnik) und Eingliederungsmaßnahmen einer intraoralen zahnmedizinischen Versorgung (zahnmedizinische Gebührenberechnung) gilt für alle zahnmedizinischen Reparaturen, auch bei Prothetik, Schienung, Kieferorthopädie, Implantatversorgung etc. Der Ausdruck „laborgefertigt“ ist überholt und sollte vermieden werden; er ist dringend gegen „zahntechnisch hergestellt“ auszutauschen. Moderne digitale Geräte arbeiten mit entsprechender Programmierung partiell oder weitgehend automatisch.
Urteilsinfo im Detail:
Tenor des OLG Köln (28.11.2018, Az. 5 U 65/16):
Werden von einem Zahnarzt neben dem Patienten am Behandlungsstuhl „mit dem Bohrer in der Hand“ durch „Ausschleifen, Anpassen und Unterfüttern“ Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion eines Langzeitprovisoriums vorgenommen, so besteht hierfür neben der Gebühr für die zahnärztliche Leistung nach der Geb.-Nr. 7100 GOZ kein zusätzlicher Anspruch auf Auslagenersatz für zahntechnische Leistungen.
(Dazu hatte ein „Sachverständiger“ auch noch von fehlender, abgegrenzter Laboreinrichtung im Sprechzimmer gemutmaßt, obwohl CAD/CAM-Technologie dort längst Realität ist.)
Schnittstellen-Kommentar der KZBV
Mit „Wiederherstellungen der Funktion“ nach der Nr. 7100 GOZ sind demnach alle Maßnahmen berechenbar, die über die „einfache“ Wiedereingliederung hinausgehen. Wenn beispielsweise eine provisorische Ankerkrone nach der Nr. 7080 GOZ nach einer Fraktur mit Kunststoff- oder Kompositmaterial wiederhergestellt werden kann, ist hierfür die Nr. 7100 GOZ berechnungsfähig. Die Wiederherstellung kann im direkten oder im indirekten Verfahren erfolgen, die Berechnungsfähigkeit ist nicht an zahntechnische Leistungen gemäß § 9 GOZ gebunden, gleichwohl können zahntechnische Leistungen anfallen und abgerechnet werden.
Laborgefertigte, also qualitativ bessere, widerstandsfeste und höher und länger belastbare Provisorien nach den Nummern 7080, 7090 GOZ sind als „festsitzende“ deklariert, im Gegensatz zu „herausnehmbaren“ Provisorien, also Prothesen: Provisorische Kronen nach Nr. 7080 GOZ sind nicht als festsitzend deklariert, weil sie immer und grundsätzlich „zementiert“ würden. Jedoch wenn sie indiziert zementiert wurden, dann werden sie ggf. auch mit 2290 GOZ entfernt und im Gefolge vor der Wiedereingliederung z. B. wiederhergestellt nach Nr. 7100 GOZ oder ggf. erneuert bzw. gegen definitive Kronen ausgetauscht.
Provisorien und/oder Schienen als Aufbissbehelfe
Laborgefertigte, besser „zahntechnisch hergestellte“ Provisorien sind nicht automatisch zugleich adjustierte Aufbissbehelfe sowie die Leistungen nach den Nummern 7010 und 7020 GOZ (Daher rührt der Gedanke an Analogberechnung, z. B. für eine „funktionstherapeutische semipermanente Krone“ o. Ä.).
Zum laborgefertigten Provisorium (7080, 7090 GOZ) muss einiges an zahnärztlicher und zahntechnischer Leistung hinzukommen, ehe es zum „Funktionstherapeutikum“ wird:
Bis auf den nicht adjustierten Aufbissbehelf nach Nr. 7000 GOZ sind Aufbissbehelfe therapeutisch an die Gegenkieferbezahnung angepasst und verändern zumindest die Bisshöhe, meist ganz gezielt auch die eingenommene Bisslage.
Wie wird allgemein eine Adjustierung erreicht? In aller Regel nicht wie in der GKV-Versorgung mittels adjustierendem Einschleifen oder durch Auftragen von Kunststoff auf eine nicht adjustierte Tiefziehschiene mit Einbissmarkierungen nach dem Aushärten (BEMA Ziffer K1). Funktionstherapeutische Schienen (Aufbiss-Behelfe, weil nicht dauerhaft, keine definitive Versorgung) werden mittels funktionsanalytischer Registrierung (mechanisch oder elektronisch) mit/ohne Modell(en)/Artikulator zunächst zahntechnisch adjustiert.
In der Regel wird nur ein Kiefer mit einer adjustierten Schiene versehen (1 × 7010); es können aber insbesondere im Lückengebiss auch in beiden Kiefern adjustierte Aufbissbehelfe eingegliedert werden („Sandwichschiene“, Doppelschiene, ggf. bereits mit Ersatzzähnen in den Lücken). Dann wird bei wechselseitiger Adjustierung 2 × 7010 berechnet, bei einseitiger Adjustierung an den Gegenbiss und an die zweite Schiene werden ggf. die Nummern 7010 plus 7000 berechnet.
So ist das auch bei Prothesen, die als Aufbissbehelfe adjustiert werden: Das kann in einem Kiefer passieren (meist bei nahezu Vollprothese oder Cover Denture) mit einmaliger Berechnung der Nr. 7020 oder in beiden Kiefern, insbesondere bei stark abgesunkenem Biss bzw. stark abgesunkenen Prothesen (2 × Nr. 7020). In einem Lückengebiss, das noch nicht als „zahnarm“ bezeichnet werden kann – es sind vielleicht noch die Hälfte der Zähne verblieben –, wird oder werden die Prothese/n meist unterfüttert (5280–5300) und dann auf die Restbezahnung mitsamt der eingegliederten Prothese eine abnehmbare adjustierte Schiene nach Nr. 7010 aufgesetzt.
Folgeleistungen nach Aufbisseingliederung
Eingegliederte Aufbissbehelfe können in der Folgesitzung nach Nr. 7040 kontrolliert werden (visuelle Kontrolle, Nachpolitur etc.), auch subtraktiv durch Einschleifen (Nr. 7050) oder additiv durch Auftragen (Nr. 7060) verändert werden. Das kann nötigenfalls auch nebeneinander auf derselben Schiene erfolgen, z. B. bei einseitig nötigem Auftrag und dennoch Einschleifen auf der Gegenkieferhälfte im außeradditiven Bereich. Dann hat es z. B. einseitig Diskusänderung/-reposition o. Ä. gegeben.
Es kann auch nicht ausgeschlossen werden, dass eine labortechnisch sorgfältig adjustierte Schiene in der Eingliederungssitzung doch noch subtraktiv (7050) angepasst werden muss, weil sich über den Anfertigungszeitraum hinweg vielleicht die Haltung/Steuerung der Muskulatur etc. durch lokale physikalisch-medizinische Maßnahmen (z. B. nach Ä551 „Reizstrombehandlung“, Ä555 „Niederfrequenz bei spastischer Lähmung“ etc.) oder durch Wärme- und Medikamentenbehandlung sowie Massage usw. verändert hat.
Wiederherstellung Aufbissbehelf
Die Wiederherstellung der Funktion eines eingegliederten Aufbissbehelfs gemäß Nr. 7030 GOZ erfolgt ggf. an dessen Basis oder auf der Aufbissfläche; Unterfütterung und Innenanpassung an den Sitz ist bei schaukelnden o. ä. Schienen auch möglich. Trägt die Schiene Ersatzzähne auf Sätteln oder ist gleichzeitig eine aufbissadjustierte Prothese, dann ist eine zusätzliche Unterfütterung dieser Sättel (Schalt- und Freiendsättel) nach den Nummern 5280–5300 als prothetische Unterfütterung zzgl. Material- und Laborkosten zu berechnen.
Sind ggf. im selben Kiefer (laborgefertigte) indirekte provisorische Kronen, dann müssten die mitangepasst werden, z. B. durch additiven Auftrag nach Nr. 7060. Es fallen dann ggf. zusätzlich Material- und Laborkosten (BEB) für zahntechnische Tätigkeit am Werkstück an.
Wie viele Zähne bedeckt ein Aufbissbehelf?
Hierbei handelt es sich um eine selten gestellte Frage, die nicht leicht zu beantworten ist.
Gemeinhin neigt der Gefragte automatisch dazu, an die gesamte vorhandene Bezahnung in einem Kiefer zu denken. Dann wäre die Ausdehnung einer Schiene über die gesamte Zahnreihe zutreffend? Die Leistungsbeschreibung lautet aber im Original: „Eingliederung eines Aufbissbehelfs ohne/mit adjustierte(r) Oberfläche“.
Da ist keine Festlegung, dass ein Aufbissbehelf auf natürliche oder restaurierte/überkronte Zähne, auch Brückenglieder aufgesetzt wird, auch Ersatzzähne einer Prothese oder provisorische Kronen kommen in Frage. Letztere können selber aufgebaut sein zum Aufbissbehelf oder einen aufgesetzten temporären Behelf tragen.
Da gibt es keine Festlegung auf eine bestimmte Ausdehnung des Behelfs (Zahnkranz, Seitenzahnbereich einer Kieferhälfte, Brücken- oder Zahnbreite), keine Festlegung auf eine bestimmte Art der Eingliederung (abnehmbar, einrasten, einfach oder adhäsiv befestigt) und auch keine Zweckfestlegung bzw. kein Behandlungsziel (Bissabstützung/Aufbissergänzung, Aufbisssperrung/Schaffung Hypomochlion) und schließlich keine Festlegung auf bestimmte Materialien (Acrylat, Polycarbonat, Komposit, Metall o. Ä.), siehe z. B. im Online-Abrechnungslexikon ALEX unter 7010 – 4.0.2 oder unter 7.3 „temporäre Bisshebung“.
Man mag sich selber zu den vielfältigen Möglichkeiten Fragen stellen und beantworten:
Eine Frage: Was wird beim Aufkleben zweier zwecks UK-Vorschub adjustierter Bisssperren auf den Kauflächen der letzten Molaren im Unterkiefer aus kieferorthopädischen Gründen nach der GOZ berechnet? Das ist einfach: Zweimal 7010 GOZ zzgl. Begleitleistungen und zzgl. Material- und Laborkosten der Herstellung.
Zweite Frage: Was wird möglicherweise berechnungsfähig sein bei acht direkt aus Komposit hergestellten und direkt eingebrachten, relational umgestalteten und semi-definitiven therapeutischen Okklusions-/Repositionsonlays im rechten und linken Unterkieferseitenzahnbereich (mit einer angestrebten endgültigen Versorgung durch Keramikkauflächen bzw. adhäsiv befestigten Teilkronen)? Dürfen die acht therapeutischen Elemente nach 7040–7060 GOZ kontrolliert und weiter adjustiert werden?
Ein Tipp: „Endgültige Kronen, Brücken und Prothesen dürfen nicht als Aufbissbehelfe oder Schienen nach Abschnitt H berechnet werden“ (Allgemeine Bestimmung).
Dürfen Schienen nach 7000, 7010 GOZ auch schienen?
Ein Teil der Kapitelüberschrift „H. Eingliederung von ... Schienen“ ist wohl weniger bis kaum zutreffend: Lediglich unter der Nr. 7070 ist eine echte „Schienung“ (Immobilisation, Stabilisation, Retention) aufgeführt, diese „unter Anwendung der Ätztechnik“. Die angeführte Anwendung der Ätztechnik (gleich „Konditionieren“!) ist unzweifelhaft eine recht unvollständige Beschreibung der im Allgemeinen zur adhäsiven Interdentalraumverblockung nötigen Einzelschritte, nämlich nur der erste Schritt. Bonding, Kompositapplikation/-formung und i. d. R. Härtung etc. folgen.
In den „Besonderen Begründungen“ des BMG zur GOZ-Novelle sind zur „Anwendung der Ätztechnik“ gar keine Ausführungen zu finden. Da findet sich lediglich u. a. zur Nr. 2197 „adhäsive Befestigung“ (je selbstständige Leistung mittels zzgl. Adhäsivbefestigung) der Hinweis, dass der Begriff Adhäsivtechnik als Oberbegriff für die „Schmelz-Dentin-Adhäsivtechnik“ und die „Schmelz-Adhäsivtechnik“ verwendet wird: Letztere Spezifikation ist bei der adhäsiven Interdentalraumverblockung erforderlich, aber in der Leistungsbeschreibung der Nr. 7070 „Ätztechnik“ so oder so unerwähnt.
Da erhebt sich vielleicht die Fragestellung, ob es hier eine (un-/beabsichtigte) Lücke in der Leistungsbeschreibung der Nr. 7070 geben könnte und ggf. ob und wie diese zu schließen wäre? Wohl mit zusätzlicher Berechnung der Nr. 2197 (adhäsive Befestigung) je Grundleistung nach 7070 GOZ (je Interdentalraum) bei tatsächlicher Durchführung eines Bondings durch den Zahnarzt, aber nicht bei lediglich Verwendung von selbstadhäsivem Befestigungskomposit. Genauso wie es auch bei Kompositrestaurationen nach den Nummern 2060 ff. GOZ der Fall ist!
Kommentar der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) zur Nr. 7070 GOZ
- Die Anwendung der Ätztechnik ist obligatorisch.
- Weitere Maßnahmen zur adhäsiven Befestigung im Sinne eines Konditionierens können zusätzlich berechnet werden.
Das heißt, Nr. 2197 „adhäsive Befestigung“ kann zusätzlich berechnet werden, da adhäsive Befestigung nicht Bestandteil des Konditionierens ist. Der Kommentar der BZÄK ist dennoch schief: Ätztechnik ist eine Art des Konditionierens; es gibt weitere wie Abstrahlen, Lasern usw.
Durchführung der Ätztechnik und Anwendung der „adhäsiven Befestigung“ (2197 Primen, Bonding) sind zwei unterschiedliche selbstständige Tätigkeiten: Die fehlerhafte Verknüpfung „Adhäsive Befestigung im Sinne eines Konditionierens“ ist fachlich unsinnig, nicht existent. Es gibt Konditionieren (Vorbedingung schaffen) für eine ggf. nachfolgende selbstständige Leistung wie „adhäsive Befestigung“.
Die Leistung 7070 ist je Interdentalraum berechnungsfähig, geht also davon aus, dass zumindest zwei benachbarte Zähne einmal gemäß Nr. 7070 geschient werden „unter Anwendung der Ätztechnik“. Es werden wohl natürliche Zähne sein, die von der Leistungsbeschreibung nach 7070 GOZ angesprochen sind, denn z. B. provisorische Kronen werden nicht nachträglich, zumindest nicht mit Hilfe der „Ätztechnik“ verblockt.
Weitere Schienungsmaßnahmen (Ä2697–Ä2702) sind nicht in der GOZ, sondern in der GOÄ in Teil „L. IX. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie“ zu finden, der gemäß § 6 (2) GOZ Zahnärzten uneingeschränkt zugänglich geblieben ist, nicht nur „im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen“, wie bereits von Post-Restriktionären behauptet wurde.
© Dr. Peter H. G. Esser
Artikel „Abschnitt H. ‚Aufbissbehelfe, Schienen‘ – ein Längsschnitt mit Seitenhieben“ | Teil 1 als PDF-Download
Artikel „Abschnitt H. ‚Aufbissbehelfe, Schienen‘ – ein Längsschnitt mit Seitenhieben“ | Teil 2 als PDF-Download