BEMA-Vorgaben bezüglich pflegebedürftiger und behinderter Menschen
Es sind sehr viele Änderungen des BEMA im Verlaufe eines Jahreszeitraums (Mitte 2018 bis Mitte 2019) in die Praxis zu implementieren gewesen. Die seit dem 1.7.19 gültigen neuen Leistungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten bei Kleinkindern ab einem halben Jahr sind in den Praxen noch nicht richtig angekommen.
Die Äußerung, solche begrüßenswerten Leistungen müssten auch älteren Menschen zustehen, die z. B. koordinative Defizite zu meistern haben, ist im Prinzip richtig. Sie übersieht jedoch, dass in dieser Hinsicht bereits mit Gültigkeit zum 1.7.2018 viel geschehen ist.
Der geänderte Vordruck gem. § 8 der Richtlinie nach § 22a SGB V ist zukünftig von allen Vertragszahnärzten für die Versorgung von Versicherten zu verwenden, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten, unabhängig davon, ob diese in einer Pflegeeinrichtung, zu Hause oder in der Praxis behandelt werden. Die Richtlinie definiert Art und Umfang der folgenden Leistungen:
- Erhebung des Mundgesundheitsstatus (§ 4)
- Individueller Mundgesundheitsplan (§ 5)
- Mundgesundheitsaufklärung (§ 6)
- Entfernung harter Zahnbeläge (§ 7)
Nr. 174 BEMA (174a und 174b)
Durch neue präventive Leistungen und die umfangreichen Änderungen bei den entsprechenden Besuchs- und Zuschlagpositionen wird die Versorgung von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen weiter gestärkt und diese können künftig nicht nur kurativ, sondern auch präventiv behandelt werden.
Dazu wurden gemäß der Richtlinie über „Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderung“ die in § 22a SGB V ausdrücklich vorgesehenen Leistungen umgesetzt (siehe oben 1.–4.).
Anspruchsberechtigt sind Versicherte, die einem Pflegegrad zugeordnet sind oder gesetzliche Eingliederungshilfe erhalten. Das erfolgt unabhängig davon, ob die Leistungserbringung im häuslichen Umfeld, in einer Einrichtung oder in einer Zahnarztpraxis erfolgt.
Daher wurden folgende BEMA-Positionen beschlossen:
Nr. 174a BEMA
„Erhebung eines Mundgesundheitsstatus und individueller Mundgesundheitsplan“
(20 Punkte)
Nr. 174b BEMA
„Mundgesundheitsaufklärung“
(26 Punkte)
Nr. 107a BEMA
„Entfernen harter Zahnbeläge bei Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten, je Sitzung
(16 Punkte)
Die Erhebung des Mundgesundheitsstatus nach Nr. 174a BEMA umfasst die Beurteilung des Pflegezustandes der Zähne, der Mundschleimhaut sowie des Zahnersatzes einschließlich Dokumentation.
Der individuelle Mundgesundheitsplan umfasst insbesondere Angaben zu empfohlenen Maßnahmen und Mitteln zur Förderung der Mundgesundheit einschließlich der Mund- und Prothesenhygiene, Fluoridanwendung, zahngesunden Ernährung sowie der Verhinderung/Linderung von Mundtrockenheit.
Die Mundgesundheitsaufklärung nach Nr. 174b BEMA umfasst u. a. die Aufklärung über die Inhalte des Mundgesundheitsplans, die Demonstration und ggf. praktische Anleitung zur Reinigung der Zähne und des Zahnersatzes, des Zahnfleisches sowie der Mundschleimhaut.
- Die Leistungen nach den Nummern 174a und 174b BEMA können je Kalenderhalbjahr einmal abgerechnet werden, d. h. in einem Kalenderjahr zweimal ohne einen vorgeschriebenen Zeitabstand, falls die 2. Leistung im Jahr jenseits des 30.6. liegt.
- Neben den Nummern 174a oder 174b sind an demselben Tag erbrachte Leistungen nach IP1, IP2 oder FU nicht abrechnungsfähig.
- Die Leistungen nach den Nummern 174a, 174b BEMA sind nur abrechnungsfähig für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten.
Die Anspruchsberechtigung ist vom Zahnarzt in der Patientenakte zu dokumentieren.
Ersatz für die Nummern 172c und d – keine Budgetierung
Die Nummern 172c und 172d BEMA werden durch die Nummern 174a und 174b BEMA ersetzt. Diese gelten für einen erweiterten Kreis von Anspruchsberechtigten nach § 22a SGB V.
Das bedeutet, dass diese Leistungen nach den Nummern 174a und b nun neben den immobilen Patienten auch den Patienten mit Pflegegrad zustehen, welche die Zahnarztpraxis ihrer Wahl selbstständig aufsuchen können.
Die neu geschaffenen präventiven Leistungen nach den Nummern 174a und 174b BEMA sind als „Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen i. S. v. § 71 Abs. 1 Satz 2 SGB V einzustufen (wie IP1 und IP2 etc.) und daher nicht „budgetiert“. Das gilt z. B. nicht für die Besuchspositionen, wohl aber für Zuschläge.
BEMA-Einfügung der Nr. 107a (PBZst)
In den „Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen“ (BEMA) wurde im Anschluss an die Gebührennummer 107 (Zst) eine neue, gleich bewertete BEMA-Nr. 107a (PBZst) mit 16 Punkten eingefügt. Im Gegensatz zur Nr. 107 (Zst) „Entfernen harter Zahnbeläge je Sitzung“ lautet die Leistungsbeschreibung der Nr. 107a (PBZst):
„Entfernen harter Zahnbeläge bei Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten, je Sitzung“.
Frequenz: Tatsächlich ist diese Leistung aber nicht einfach je Sitzung, sondern nur eingeschränkt abrechnungsfähig gemäß zugehöriger erweiterter Leistungsbeschreibung:
„Die Leistung nach Nr. 107a ist einmal pro Kalenderhalbjahr abrechnungsfähig. Sie kann nicht abgerechnet werden, wenn in demselben Kalenderhalbjahr bereits eine Leistung nach Nr. 107 abgerechnet worden ist.“
Beispiel: 1. Halbjahr 107 (Zst) erfolgt, dann im 2. Halbjahr 107a (PBZst) usw. möglich, solange Pflegegrad/Eingliederungshilfe besteht.
Achtung – Textlich wenig, in der Wirkung jedoch deutlicher Unterschied:
Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen wird die Abrechnungsbestimmung zur Gebührennummer 107 (Zst) wie folgt ergänzt:
„Die Leistung nach Nr. 107 kann nicht abgerechnet werden, wenn in demselben Kalenderjahr bereits eine Leistung nach Nr. 107a abgerechnet worden ist.“
Beispiel: 1. Halbjahr 107a (PBZst) berechnet, dann im 2. Halbjahr keine 107 (Zst) möglich.
© Dr. Peter H. G. Esser
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