Meist- und Geringbeanstander 2021
GOZ-Statistik der berufsständischen zahnärztlichen Abrechnungsgesellschaft „Die ZA“
Das in der Vergangenheit regelmäßig veröffentlichte Ranking der „Beanstander“ von Privatrechnungen berücksichtigte bis 2012 nur die absolute Zahl der Fälle, die zur Bearbeitung eingingen. Damit ist für interessierte Praxen u. A. die Wahrscheinlichkeit abschätzbar, auf typische Einwände bestimmter Erstatter zu treffen (Präsenz bestimmter Erstatter). Es gibt zusätzlich deutliche Unterschiede, was die Anzahl der einzelnen Beanstandungsthemen je Fall anbelangt. Um das grundsätzliche Beanstandungsverhalten bestimmter Erstatter nach Intensität und Menge erkennen und einschätzen zu können, ist es von Interesse, die Zahl der Beanstandungsfälle ins Verhältnis zu setzen zur Zahl der bei dem bestimmten Erstatter „zahnversicherten“ Personen. In der folgenden Tabelle 1 wird dargelegt, dass die Beihilfe nach absoluten Zahlen an den häufigsten Abrechnungen in Frage stellt und nicht erstatten will.
Tabelle Nr. 1 „Meistbeanstander 2021
nach Zahl der Beanstandungsfälle
Meistbeanstander im Vergleich 2020 zum Jahr 2021
Die Rangfolge der Versicherungsunternehmen wird hier dargestellt bis zu Platz Nr. 20. Die Liste ist viel länger und enthält auch kleinere Unternehmen. Gefragt wird bei begrenzter Tabellendarstellung gelegentlich, wer denn auf Platz 21 zu finden sei? Die Frage erscheint deshalb von Interesse, weil man erfahren möchte, welche Versicherung sich großzügig erweist und/oder am wenigsten Bürokratie bei der Erstattung verursacht. Ganz so einfach ist das aber nicht. Die Beanstandungsquote kann sich z.B. stark erhöht darstellen, wenn sich eine kleinere PKV auf Nichtanerkennung eines einzigen, aber sehr häufig berechneten strittigen Sachverhalts versteift. (Siehe dazu u. A. Tabelle Nr. 2.) Da wird ein weiteres Problem dieser Statistik (Tab. 1) evident, dass die Darstellung der Beanstandungsquote je Jahreszeitraum natürlich erst am Jahresende erfolgt. Dann bleiben unterjährige Tendenzen oder Entwicklungen über mehrere Jahre ggf. unerkannt, z.B. Verhaltensänderung im Gefolge von Unternehmensverkauf, Tarifschließung etc. Deshalb ist die folgende Tabelle 2 - verbunden mit ziemlichem Rechercheaufwand – wohl von höherem Interesse. Dort wird die Rangfolge der Erstatter nach Zahl der Beanstandungen im Verhältnis zu der Zahl ihrer Krankenversicherten gewichtet und in eine entsprechende Reihenfolge gebracht, jetzt im Vergleich des Jahres 2020 mit dem Jahr 2021. Dazu werden die Versichertenzahlen möglichst genau nachgepflegt, die von der PKV jedoch einige Male unvollständig oder schwer verwertbar oder gar nicht angegeben werden.
Tabelle 2: Ranking der Versicherungen in Abhängigkeit von der Anzahl der Beanstandungen bezogen auf die Zahl der Versicherten (Beanstandungsquote)
Meistbeanstander im Vergleich 2020 zum Jahr 2021
In dieser relationierten Tabelle hat die Postbeamtenkrankenkasse - im Verhältnis zu den Berechtigtenzahlen - der Beihilfe den Rang abgelaufen: Sie produziert (seit 2017) mit Abstand die häufigsten Abrechnungseinwände in Verhältnis zur Zahl der Berechtigten/Versicherten. Die Allianz z.B. kommt nur auf den 8. Rang bei den prozentualen „Meistbeanstandern“, wohingegen sie gemäß den absoluten Zahlen wegen ihrer Größe sogar nur den 17. Rang einnimmt. Bei großen Unternehmen wie z.B. die Debeka ist die in den Praxen gefühlte und unterschwellig assoziierte Beanstandungsquote hoch (Tab. 1 – 6. Rang), obwohl sie objektiv ziemlich niedrig liegt und 3 Jahre gar nicht mehr unter den „Meistbeanstandern“ gelistet wurde. (2021 allerdings wieder Platz 18). Sehr bemerkenswert ist der in der Vorgeschichte ähnliche, noch weitergehende Fall der DKV, die nach den Zahlen des Jahres 2020 in die Auflistung der objektiv „Wenigbeanstander“ eingestellt werden konnte und auch in 2021 unter den letzten Plätzen der Liste aufgeführt wird, trotz sehr hoher Versichertenanzahl. Die Tabelle Nr. 2 weist den seit 07.2020 „Neueinsteiger“ (Generali) auf, der bereits auf dem 3. Rang der absoluten bzw. auf dem 5. Rang der prozentualen Meistbeanstandern vertreten ist.
Ohne Beanstandungen und das Gegenteil
Die an sich interessanten letzten Ränge sind in der Aussagekraft unsicherer geworden, da Geschäftsberichte gerade bei diesen PKV`en wenig aussagefreudig sind. Und es sind dort Versicherungen angesiedelt, die zwar noch unter eigenem Namen auftreten, aber z.B. nur einen Altbestand an Kunden haben oder unter dem Dach einer bekannten „Mutter“ immer weniger aktiv sind. Z. B. Signal-Iduna, Nürnberger Versicherung, Münchener Verein und KVB.
Nicht spiegeln kann diese Tabellen-Rangfolge die Tatsache, dass sich hinter einem Mutterunternehmen zwei oder sogar drei Krankenversicherungsunternehmen verbergen, so z.B. die DBV zugehörig zur AXA, die UKV zur Bayrischen Beamtenversicherung bzw. Versicherungskammer Bayern etc.
Perspektive
Eine weitergehende Statistik, welches Unternehmen längst widerlegte Beanstandungen routinemäßig immer wieder vorträgt (Beanstandungsreflex), welche PKV`en völlig unbeeindruckt von jedweder Erklärung sog. „Rückläufer (Zweit- und Drittbeanstander)“ trotz Klarstellungen produzieren und wer die Versicherten mit angeblich tariflich vereinbarten Nichterstattungen im Nachhinein überrascht (Sachkostenlisten etc.), wäre von hohem Interesse. Derartig tiefergehende Statistik ist noch nicht fertig, außer zu der Frage, welche Versicherung z.B. relativ die meisten Rückläufer bzw. zweiten etc. Beanstandungsschreiben produzieren.
Tabelle 3: Ranking der Rückläuferquote
Meistbeanstander im Vergleich 2020 zum Jahr 2021
(Zweit- und Drittbeanstander)
Bemerkenswert ist hier, dass zwar die Postbeamtenkrankenkasse sowie die Beihilfe im Ranking der Meistbeanstander bzgl. der Beanstandungsfälle und bzgl. der Versichertenzahlen an den ersten Plätzen stehen, aber in der Rückläuferquote „unauffällig“ unterhalb der Nummer 20 stehen.
Tabelle 4: meistbeanstandeten Gebührenleistungen
Zum Schluss noch die „meistbeanstandeten Leistungskomplexe“ im Verhältnis 2020 zu 2021:
In den ersten 4 Einzelleistungsblöcken gab es inhaltlich keine Veränderungen, nur veränderte Gewichtungen in Prozentzahlen. Die beanstandeten Analogleistungen machen bereits mehr als ein Viertel der Gesamtbeanstandungen aus. Obwohl die GOZ 2012 die Möglichkeit der Berechnung von Leistungen, die weder in der GOZ noch in der GOÄ enthalten, jedoch medizinisch erforderlich sind, an sich erleichtern sollte, lehnen die Kostenerstatter diese Berechnungsweise fast stereotyp ab.
ARTIKEL VON: DR. PETER ESSER & Tanja Kästner