Periimplantitisbehandlung ohne parodontale oder periimplantäre Augmentation?
Der vom Zahlungspflichtigen beauftragte Behandler legt zu seinem Heil- und Kostenplan einen umfangreichen Schriftwechsel mit der B-Versicherung vor.
Darin sind Einwände zu einem Heil- und Kostenplan, der naturgemäß kaum abschließend darlegen kann, welche genaue Leistungsausprägung für die geplanten Knochenaufbaumaßnahmen im Oberkiefer an zwei nebeneinander inserierten Implantaten - oder ggf. auch an einem Zahn und einem Implantat - vorgesehen sind?
Klar ist allerdings, dass wahlweise zumindest eine der Leistungen 9100a (PRGF-Behandlung) neben 9130a (offene Periimplantitis-Chirurgie) zzgl. 9100 (offene PAR Lappen-OP) – alle in der rechten Oberkieferhälfte - das Doppelberechnungsverbot des § 4 (2) GOZ verletzen würde:
Neben Nr. 9100 GOZ sind in derselben Kieferhälfte orts-/zahngleich keine weiteren Knochen generierende und/oder -aufbauende Maßnahmen zusätzlich berechnungsfähig - auch keine 9100a, 9130a, wohl Maßnahmen der internen oder externen Sinusbodenelevation.
PRGF-Verfahren: Einwand der B-Versicherung (PKV):
„Zum geplanten PRGF-Verfahren (9100a und Ä250) kann der angesetzte Betrag von 210,- € nicht zugesagt werden. Da die Wirksamkeit und der Nutzen dieses Verfahrens nicht eindeutig belegt sind, muss es als überwiegend experimentell bezeichnet werden und entspricht nicht den Anforderungen des § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ* und ist daher als Standardverfahren nicht geeignet.“
(*PRGF-Verwendung ist aber im konkreten Fall Behandlung nach „den anerkannten Regeln der zahnärztlichen Kunst.“)
Antwort des Behandlers:
Der vorangehende überlange Satz als Versuch einer zahnmedizinisch-fachlichen Untermauerung der Ablehnung jeglicher Kostenerstattung zu einer indizierten, aber in die Zahnmedizin tatsächlich erst vor ca. 10-15 Jahren aus der Allgemeinmedizin bzw. der ärztlichen Chirurgie übernommenen Methode der Wund- und Regenerationsbehandlung mit Eigenblutkonzentraten – insbesondere der von Knochen - ist angesichts der Faktenlage unzutreffend begründet:
Bei der Leistung nach Nr. 4110 GOZ ist z.B. das „Einbringen von Proteinen zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte“ (Zitat Text der Nr. 4110 GOZ) seit 1987 in der Gebührenordnung GOZ aufgeführt: Das im PAR-Regenerationsverfahren nach Nr. 4110 GOZ verwendete Schmelzmatrixprotein wird aber heterolog gewonnen, das bei PRGF verwendete Blutplasma wird autolog aus Eigenblut hergestellt – daher Berechnung der Nr. Ä250 für die Blutentnahme -.
Intraorale regenerative Heilbehandlung an Knochen und Gewebe mit konzentrierten körpereigenen Proteinen ist eine anerkannte Behandlungsweise. Diskutiert wird nur, wo welches Material im typischen Fällen am besten wirkt
Anmerkung der Praxis
„Das PRGF-Verfahren (Plasma Rich in Growth-Factors) ist kein experimentelles Verfahren, sondern ein seit über 10 Jahren sogar häufig gerichtlich* bestätigtes Verfahren beim Knochenaufbau in der Zahnmedizin, mit fallabhängiger Einschränkung in der Kieferhöhle.
*Diese Fallkonstellation mit eventuell eingeschränkter Indikation liegt gemäß HKP hier offenkundig nicht vor.
Anwendung von Eigenblut und Eigenblutprodukten in der Zahnheilkunde
Die Bundeszahnärztekammer hatte 2013 eine Expertenrunde - bestehend aus namhaften Wissenschaftlern - beauftragt, dazu eine Empfehlung zu erstellen. Die Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer wurde unter Federführung von Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake (Göttingen) erarbeitet:
„Die am besten dokumentierte_Anwendung ist die Behandlung parodontaler Knochentaschen,, wo durch thrombozytenreiches Plasma mit oder ohne Trägermaterial eine signifikante Reduktion der Sondierungstiefe sowie eine signifikante Verbesserung des klinischen Attachment-Levels und der Knochenregeneration gegenüber der Kontrollgruppe mit konventioneller chirurgischer Therapie erreicht werden konnte. Auch im Bereich der Alveolenheilung wird in randomisierten kontrollierten Studien eine·positive Wirkung vor allem für die Weichgewebeheilung beschrieben.
Für die knöcherne Augmentation des Sinusbodens (Sinuslift) und des Alveolarfortsatzes hat sich keine überzeugende Evidenz für einen fördernden Effekt auf die Knochenregeneration nachweisen lassen."
Angesichts dessen kann diese Behandlung nicht generell als ohne belegte Wirksamkeit bzw. als experimentell eingeordnet werden.
Der Beschluss Nr. 19 des GOZ-Beratungsforums von BZÄK, PKV und Beihilfe hat einen durchaus abweichenden Inhalt zu dem von der Sachbearbeitung der B-Versicherung angegebenen.
"Eine Periimplantitis-Behandlung im offenen Verfahren stellt eine selbstständige Leistung dar und wird gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet. Aus grundsätzlichen Erwägungen empfiehlt die BZÄK keine konkrete Analoggebühr. Der PKV-Verband und die Beihilfeträger halten als Analoggebühr je nach Lokalisation die GOZ-Nr. 4090 bzw. die GOZ-Nr. 4100 für angemessen."
Der Beschluss bejaht also im Prinzip die Analogberechnung für die offene Periimplantitisbehandlung, da eine derartige Leistung in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nicht enthalten ist.
Die Gebührenordnung GOZ sieht dafür keineswegs bestimmte GOZ-Nummern vor, wie von der Versicherung dargestellt. Richtig ist, dass der Zahnarzt seine konkret erforderliche Leistung nach Art, Kosten und Zeitaufwand bei der Behandlung mittels Wahl der Vergleichsleistung nach § 6 (1) GOZ bemisst.
Die B-Versicherung schreibt hier zur antimikrobiellen Periimplantitisbehandlung:
Anstatt der GOZ-Nrn. 9100 (Kieferaugmentation) und 9130a (antimikrobielle Implantitisbehandlung analog Bonesplitting/ interner Knochenaufbau) haben wir die Nrn. 4100, 4110 und 4138 anerkannt, da die GOZ hierfür diese Nrn. vorsieht. – Das ist jedoch offenkundig nicht zutreffend, weil die GOZ in der betreffenden Gebührenziffern 4100 (offene PAR-Behandlung am Seitenzahn) z. B. kein Implantat als Ziel des Leistungsgeschehens erwähnt.
Das „Galvosurge-Verfahren“ (nicht Galvanosurge) beruht auf einer völlig neuen Methode zur intraoralen Reinigung von einerseits subgingivalen andererseits ossär denudierten Implantatoberflächen aus Titan mittels lösender Wasserstoff-Ionen und Einsatz spezieller Spülmechanik. Das von Wissenschaftlern zur Praxisreife entwickelte Verfahren soll hochwirksam und bisher einzigartig sein
Aus den beiliegenden Formularen zum HKP ist ersichtlich, dass der Abschluss einer Gebührenvereinbarung nach § 2 (1,2) GOZ erfolgt oder vorgesehen ist.
Es kann bestätigt werden, dass die hier erfolgte zahnmedizinische Benennung das grundsätzlichen Wirkungsprinzips von „Galvosurge“ verständlich macht:
"Elektrochemische Biofilmentfernung auf Titanoberflächen inserierter Implantate".
Die Versicherung mit ihren Einwendungen bewirkt Verunsicherung, wohl mit dem Ziel der Kostenreduzierung durch Verminderung der geplanten Leistung(en).
So beginnt der letzte Abschnitt des Bescheides zum vorgelegten Heil- und Kostenplan:
- „Unter Berücksichtigung aller genannten Punkte liegt die voraussichtliche Erstattung bei rund 405,00 €“. –
Die Gesamtkosten lt. HKP betragen inkl. Materialien ca. 800,- €, - h. die Erstattungszusage - soweit verständlich -
- soll nur ca. 20 % betragen.
Nach dieser Erstattungszusage schrillen wahrscheinlich bei dem ja bereits negativ vorinformierten Versicherten alle Alarmsignale und die Bereitschaft, dem jetzt anschließend ausgebreitetem Vorschlag der B-Versicherung zu folgen. – Aber zuerst noch ein kleiner Seitenhieb:
„Sollte der vereinbarte Jahresselbstbehalt noch nicht vollständig erfüllt sein, würde die Erstattung darauf angerechnet.“ Das Schreiben fährt fort:
„Übrigens können Sie Ihren Eigenanteil auch reduzieren! Kennen Sie 2te-zahnarztmeinung.de?
Auf diesem Onlineportal können Sie ein Foto des Heil- und Kostenplans hochladen. Zahnärzte in Ihrer Nähe können dann eine eigene Kostenschätzung abgeben. Für Sie ist das natürlich unverbindlich.
Entscheiden Sie sich für eines der Angebote, erhalten Sie die Kontaktdaten des Zahnarztes für einen Termin.
Natürlich können Sie die alternative Kostenberechnung auch mit ihrem Zahnarzt besprechen. Vergleichen lohnt sich also, denn je geringer der Rechnungsbetrag ausfällt, desto geringer ist auch der Eigenanteil. Und das Beste: Der Service ? 2te-zahnarztmeinung.de … ist für Sie als B-Versicherungskunde kostenlos. Geben Sie bei der Registrierung einfach den Code: B-Versicherung 1.A an“
Da bleibt die Luft weg:
Der B-Versicherte kann seinen Eigenanteil (auf jeden Fall?) reduzieren! Im Schnitt so um 56% lt. Internetauftritt. Ohne genaue Kenntnis der intraoralen klinischen Situation?
Eine solche Zusage erscheint zumindest leichtfertig. Es wird herbe Enttäuschungen geben und
uneinlösbare Erwartungen werden mit Schätzungen ggf. geweckt. Die stellen einen möglichen bleibenden Schaden dar, der u. U. kaum noch oder nicht mehr ausräumbar sein könnte. Das Vertrauen zu dentaler Heilbehandlung könnte dauerhaft gestört werden?
Die Beinflussung des Patienten zur Einholung einer anderweitigen Kostenschätzung, zudem wohl bezahlt von der B-Versicherung, erscheint in mehrfacher Hinsicht rechtsbedenklich:
- Es könnte das Wettbewerbsrecht tangiert sein?
Der entsprechende Passus (www.2te-Zahnarztmeinung.de) des B-Versicherungsbescheides zum vorgelegten Heil- und Kostenplan sollte der zuständigen Zahnärztekammer
zur Kenntnis gebracht werden, denn
- es könnte Irreführung des Patienten/Versicherten vorliegen, denn es ist in Fachkreisen bekannt, dass aus einem Heil- und Kostenplan (HKP) die genaue Ausprägung der vorliegenden
Erkrankungen nicht mit hinreichender Sicherheit erkannt werden kann. Eine Kostenschätzung auf dieser Basis - ohne klinische Diagnostik - kann nicht zutreffend sein; sie wird offenkundig als Aquisitionsinstrument zu merkantilen Zwecken eingesetzt und kann unter dem Gesichtspunkt einer "Heilplanung" lediglich auf der Grundlage einer „Schätzung“ wohl nur als unseriös bezeichnet werden?
Zumal Unverbindlichkeit der Kostenschätzung doch nur dem Versicherten ausdrücklich zugesagt wird.
ARTIKEL VON: DR. PETER ESSER