Flutlicht im Stadion

„Negativurteil“ zu Nr. 2197 GOZ neben Füllungen - Folgen und mögliche Reaktionen

In der DZW der Vorwoche (50. KW) wurde von einem in jeder Beziehung negativen Urteil in einem Sammelverfahren gegen einen Zahnarzt berichtet. Klägerin war eine private Krankenversicherung. Die verlangte von der Praxis Rückzahlung für erfolgte Erstattungsbeträge. Die Gebühren seien zu Unrecht berechnet worden. Die Praxis verweigerte die Rückzahlung: es läge keine unzulässige Doppelberechnung vor.

Es erfolgte die Klage. Streitig waren in 89 Fällen aus den letzten drei Jahre  „adhäsive Befestigungen“ nach Nr. 2197 GOZ neben „Restaurationen in Adhäsivtechnik“ nach den Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120 GOZ. Das Amtsgericht kam zu der Ansicht, dass in allen 89 Fällen unzulässige Doppelberechnung gem. § 4 Abs. 2 GOZ vorgelegen habe: Die Leistung nach Nr. 2197 GOZ sei Bestandteil  der Füllungsleistung.

Gebührenrechtlich unselbständiger Bestandteil einer anderen Leistung ist eine Leistung grundsätzlich dann, wenn ohne ihren Leistungsinhalt die andere Leistung nach ihrem technischen Ablauf  nicht erbracht werden kann.“
Eine fachgerechte „Kompositrestauration in Adhäsivtechnik“ kann aber ohne separate Herstellung der „adhäsiven Befestigung“  erbracht werden, nämlich dann, wenn ein selbstadhäsives Komposit verwendet wird.

Somit ist die Darstellung des Gerichtsgutachters fehlweisend (Zitat): „Eine andere Interpretation der Ziffern 2060 ff. GOZ würde bedeuten, dass nur mit physikalischer Konditionierung der Zahnoberfläche, ohne chemisch adhäsives Vorbereiten, zahnärztlich funktionelle Standards zu erreichen wären. Dies sei aber in den allermeisten Fällen (?) nicht möglich. Die einzelnen Behandlungsschritte müssten in den Gebührenpositionen enthalten sein, sonst wäre die Zielleistung [Restauration in Adhäsivtechnik] gar nicht ordnungsgemäß durchführbar.“  - Kommentar: Doch. Ist sie wohl. -

Diese - Fakten umkehrende - Darstellung wurde vom Gerichtsgutachter stereotyp auf jede Frage wiederholt und dieser platzte damit laut und aufgeregt immer wieder in Fragestellungen hinein.

Was bedeutet das Urteil?

Die bekannten Urteile zur Streitfrage, ob bei tatsächlich durch den Zahnarzt selbständig erfolgter „adhäsiver Befestigung“ von Kompositrestaurationen (2060 ff.) die Leistung nach Nr. 2197 GOZ berechnet werden darf, wird von der Hälfte der Urteile bestätigt, von der anderen verneint. Fazit, angesichts dieser Urteilslage ist der Gebührenansatz vertretbar.

Es ist statistisch auch im Corona-Jahr 2020 keine signifikante Reduktion der Ansatzhäufigkeit von Nr. 2197 neben 2060 ff. zu erkennen. Das bedeutet, es wird nach wie vor häufig die Nr. 2197 bei Füllungen angesetzt, aber auch gleichbleibend von Kostenerstattern bemängelt bzw. nicht bemängelt.

Hauptargument ist da der unverändert vertretbare Ansatz der Gebührenkombination und eine nötige Aufbesserung der Vergütungssumme: Es muss zu denken geben, wenn inzwischen der GOZ-Durchschnittssatz der größeren Kompositfüllungen bereits überschritten werden muss, wenn eine gleiche Vergütungshöhe wie im BEMA der GKV-Versorgung für dieselbe Füllungsausdehnung erzielt werden muss.

 

Beschreibung der Gesamtsituation

Es sind zzt. drei umfangreiche Sammelverfahren bekannt, die bisher alle zu negativen Urteilen zur Nebeneinanderberechnung der Nrn. 2060 ff. und 2197 GOZ geführt haben. Hinter den Kulissen hat sich die Auseinandersetzung verschärft und mitunter zur Groteske ausgewachsen, wenn zigfach Gutachter systematisch „wegen Besorgnis der Befangenheit“ abgelehnt werden. Es werden sogar bis zu 4 Gutachter in einem Verfahren zunächst bestellt, dann wieder „abbestellt“. 

Das Resultat ist, dass sich inzwischen jeder potentielle Gutachter in Deutschland, der sich gebührentechnisch und sachlich-fachlich zu Kompositrestaurationen schriftlich unbequem geäußert hat, mit Ablehnung konfrontiert sieht. Erschreckend ist die anzutreffende „zahnmedizinisch-fachliche“ Ablehnung (Demontage) von Gutachten und Stellungnahmen höchster Provenienz, sogar im Namen einschlägiger wissenschaftlicher Fachgesellschaften, durch approbierte Zahnärzte, aber ohne ausgewiesenes spezielles Fachwissen.“ Das wird gebraucht bei zahnmedizinisch-werkstoffkundlichen Fragestellungen. Der zahnmedizinische Sachverständige zu dem Streitthema ist aber nicht zur gebührenrechtlichen Auslegung der GOZ befragt, sondern soll dem Gericht die zahnmedizinischen Grundlagen und Fakten für ein Urteil darlegen und diese ggf. verständlich erklären.

Sind Urteile in Sammelverfahren von höherem Gewicht?

Urteile in Sammelverfahren sind nicht gewichtiger als Einzelfallurteile. Allerdings haben sie eine besondere Wirkung: Gegen diese Urteile kann angesichts des angesammelten hohen Streitwertes Berufung in der nächsten Instanz eingelegt werden. Sie können bis vor den Bundesgerichtshof gelangen, nach dessen Endurteil der Rechtsweg in aller Regel endet.

Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) hat für Berechnung und Erstattung von Leistungen eine sehr hohe Bedeutung. Da stehen sich im Streitfall keineswegs mehr gleich gerüstete Kontrahenten gegenüber: Die PKV hat unter dem Schutzschirm des VVG nunmehr eindeutig die “längeren Spieße“.

Das VVG sieht nämlich vor, dass ein Erstatter seinem Versicherten helfen kann, dem strittige Gebühren berechnet wurden. Es kann dem Versicherten diese Beträge erstatten. Der Erstatter hat nunmehr das Recht, die strittigen Beträge vom Rechnungsaussteller zurück zu verlangen, notfalls einzuklagen. Er ist dabei nicht mehr von der Zustimmung des Versicherten abhängig.

Aber Achtung: Wenn sich eine Versicherung in der Situation dennoch Abtretungen über die bisher von ihr nicht erstattete Summe unterschreiben lässt, kann sie gegen den Behandler rechtlich vorgehen, ohne zuvor Erstattung ausbezahlt zu haben. Das dann ablaufende Verfahren kann der Versicherte aber nur wenig beeinflussen bzgl. Länge, Argumentation, Tonalität, Vergleich etc. Derart Abtretung muss mit Skepsis betrachtet werden!

Dazu noch ein „verwegener“ Gedanke:

Die Praxis lässt sich ihrerseits die Erstattungsansprüche des Versicherten abtreten und klagt ihre nicht erhaltenden Beträge bei dem ursächlichen PKV-Unternehmen ein?

Was kann man tun und wie ist zu reagieren?

Müsste man in der aktuellen Situation  einen Rechtsstreit wegen Berechnung der „adhäsiven Befestigung“ nach Gebührenziffer 2197 GOZ führen, ist das ziemlich problematisch geworden. Wie dargelegt zeichnet sich mit Fortentwicklung der Kompositmaterialien immer klarer ab, dass zusätzliche adhäsive Befestigung als eigene Leistung des Zahnarztes gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 GOZ kein obligater Bestandteil einer direkten Kompositrestauration ist. Dennoch klappen fast alle einfach die Ohren zu bei aufkommender Diskussion zu der Streitfrage „Nebeneinanderberechnung der Nr. 2197 und den Nrn. 2060 ff. GOZ“.

Keiner will mehr zu dem Thema irgendetwas hören! Keiner will sich mehr so recht damit befassen.

Jemand zu finden, der nicht von Berufs wegen zuhören und der Argumentation folgen müsste, ist mittlerweile fast unmöglich:
Selbst die Reservebank der Gutachter ist dazu kaum noch willens.

Unterscheidung

Zahnärzte, die sich um gute konservierende Zahnheilkunde bemühen, obgleich die Vergütung in Relation zur GKV-Vergütung beständig absinkt, trifft mögliches Rückzahlungsverlangen für den durchaus vertretbaren Ansatz der Nr. 2197 GOZ hart. Minderung des durchschnittlichen Füllungssentgelts um ca. 15% bei Fehlen des an sich niedrigen Durchschnittsbetrags für die Nr. 2197 GOZ in Höhe von 16,82 € schmerzt z.B. junge Praxen besonders in Zeiten der Covid-19 Pandemie erheblich.

Was kann man nun tun?

Helfen könnte vielleicht offensive Unterscheidung von

  • Kompositfüllungen mit „volladhäsiver Befestigung“ bzw. mit „zusätzlicher adhäsiver Befestigung“ und
  • Kompositfüllungen mit „selbstadhäsiver Befestigung“.

Die wären nach den Kriterien „besonderer Zeitaufwand“, „besondere Schwierigkeit“ und „besondere Umstände“ bei der Erbringung der Leistung individuell zu bemessen, besser zu vereinbaren, allerdings auch unter Berücksichtigung ggf. geänderter Durchschnittsvergütung je nach erfolgter adhäsiver Befestigung.

Bei anhaltendem Fundamentalismus auf der Erstatterseite ist ggf. an adhäsive Versorgung mit einem Bulk-Komposit zu denken, an ein zahnfarbenes Material für volle Beanspruchung, aber gleichzeitig eine Versorgung ohne nötige zahnärztliche Leistung nach Nr. 2197 GOZ.

Welche GOZ-Vereinbarung?

  1. Die Vereinbarung der Gebührenhöhe für die Nrn. 2060 ff. nach § 2 Abs.1, 2 GOZ (Faktoren inkl. adhäsiver Befestigung) ist zu bevorzugen.
  2. Eine Vereinbarung der Nr. 2197 GOZ nach § 2 Abs. 3 GOZ als Verlangensleistung ist ggf. (zusätzlich) möglich und da wäre eine Intervention von Erstattern kaum zu erwarten.

 

© Dr. Peter H. G. Esser