neben 2410 „Wurzelkanalaufbereitung“ ansetzbar?
Ist die Geb.-Nr. 2390 GOZ für die „Trepanation eines Zahnes“ neben anderen endodontologischen Leistungen berechnungsfähig? Dieser Frage widmeten sich die Teilnehmer der GOZmasters-Veranstaltung der ZA am 10.3.2018 in Düsseldorf. Vorgetragen wurde die verbreitete Ansicht der BZÄK und der meisten Länderkammern, auch die konträre Ansicht einer Kammer und der PKV – z. T. mit neuem Argumentationsmuster.
„Ja, die Trepanation des Zahnes ist vor der Wurzelkanalaufbereitung (2410 GOZ) berechnungsfähig; es handelt sich um eine selbstständige Leistung im Sinne des § 4 (2) GOZ.“ Das sagte Dr. Wilfried Beckmann, langjähriger Vorsitzender der Privatzahnärztlichen Vereinigung Deutschland (PZVD) und Mitglied des Vorstandes der ZÄK WL.
„Nein“, sagte Dr. Peter H. G. Esser, GOZ-Berater der ZA, „jedenfalls wenn man tatsächlich die zur Nr. 2390 gehörenden ‚amtlichen Begründungen der Bundesregierung zur GOZ-Novellierung‘ als vorrangig ansehen würde – Zitat: ‚Die Leistung nach der Nummer 2390 kann allenfalls im Rahmen einer Notfallbehandlung angezeigt sein. Sie ist nur als selbstständige Leistung berechnungsfähig und nicht z. B. als Zugangsleistung zur Erbringung der Leistungen nach den Nummern 2410 und 2440.‘“
Diese fehlformulierte „amtliche Begründung“ zur Nr. 2390 „Zahntrepanation“ ist das Hauptargument gegen die Berechnungsfähigkeit der Leistung in derselben Sitzung am selben Zahn neben den Nummern 2410, 2440 (Kanalaufbereitung/-füllung). So sehen es auch einschlägige Urteile und Kommentierungen. Die herrschende Meinung besagt, dass eine Trepanation eines Zahnes dem Grunde nach immer eine selbstständige Leistung ist, da sie nirgendwo in einer anderen Leistung enthalten ist gem. § 4 (2) Satz 4 GOZ – also in keiner anderen Leistung ausdrücklich genannt oder inhaltlich umfasst. Schließlich gibt es jede Folgeleistung im Ablauf einer Wurzelkanalbehandlung mit und ohne vorangehende Trepanation.
Pro-Argumente
Zur Frage der Selbstständigkeit einer Leistung hat der BGH (5.6.2008, Az. III ZR 239/07) gesagt, dass diese gemäß der Bestimmung in § 4 Abs. 2 nur anhand des Wortlauts der Leistungsbeschreibung, ggf. durch sachverständige Beratung beantwortet werden kann.
Schaut man sich die Leistungsbeschreibungen der GOZ-Nummern 2360 (Pulpaexstirpation), 2410 (Wurzelkanalaufbereitung) oder 2440 (Wurzelkanalfüllung) genau an, so ist keine Formulierung zu finden, die besagt „einschließlich Zugangsleistung Trepanation“ o. Ä.
Das Zwischenfazit steht fest: Die Leistung 2390 GOZ (Trepanation) ist inhaltlich nicht von der Leistungsbeschreibung einer anderen Leistung (Zielleistung) erfasst, auch nicht von der nach 2410 GOZ (Kanalaufbereitung).
Die Kommentierung der BZÄK stellt kurz und bündig fest:
- Die selbstständige Leistung „Trepanation“ ist mit der Eröffnung des koronalen Pulpenkavums abgeschlossen.
- Weitere endodontische Maßnahmen sind andere eigenständige Leistungen.
- Diese sind auch berechnungsfähig, wenn deren Durchführung im unmittelbaren Anschluss an die Trepanation erfolgt.
Was ist eine „Trepanation“?
Trepanation bedeutetet Aufbohrung/Durchbohrung des Zahnes bzw. des Kavumdaches und ggf. Durchbohrung einer „plastischen“ Zahnrestauration (Unterfüllung/Füllung) bis in das Zahnkavum.
Die Trepanation eines Zahnes, auch Milchzahnes, dient der Eröffnung des Pulpenkavums und der Entlastung des darin aufgebauten entzündlichen Drucks und kann dadurch schmerzlindernd oder -stillend wirken.
Die Trepanation dient ggf. der Einleitung einer Wurzelkanalbehandlung, wenn sie direkten Zugang zur Ausräumung des Kronenkavums und des Wurzelkanals verschafft; es gibt klinische Situationen, die zur Wurzelkanalaufbereitung keiner vorherigen Trepanation (mehr) bedürfen, wie kariöse Eröffnung, Zahnfraktur, Aufbau- und/oder Wurzelstiftentfernung, Trepanation andernorts etc.
Trepanation ist in keiner Leistungsbeschreibung erwähnt
Kommentierung des „GOZ-Expertengremiums“ vom 22.4.2013 (siehe www.alex-za.de): „Die Interpretation der Nr. 2390 hängt davon ab, welcher Stellenwert der ‚Amtlichen Novellierungsbegründung‘ von BuReg/BMG gegeben wird.“ Nach Ansicht des Gremiums definiert der Text der amtlichen Begründung den Begriff „selbstständig“ im Zusammenhang mit der Zahntrepanation nicht zutreffend.
Als bisher unerwähnter Gesichtspunkt kann herausgestellt werden, dass im Novellierungsverfahren 2011 die Formulierung der Leistungsbeschreibung der Nr. 2390 und der dazu abgegebenen Begründung noch vor der einschneidenden Änderung des § 4 (2) Sätze 3, 4 GOZ (Zielleistungsprinzip) erfolgt ist: „Mit der Erstversion des § 4 (2) korrespondierte die amtliche Begründung zur Nr. 2390 GOZ, mit der nunmehr gültigen Änderung nicht mehr. Der Verordnungsgeber hätte seinem mutmaßlichen Willen mit der Umformulierung „Nummer 2390 nicht neben 2360 und 2410 GOZ“ präzise und unmissverständlich Ausdruck verleihen können. Das ist aber nicht geschehen, sodass in dieser Situation der Wortlaut und die Regeln der GOZ und die zahnmedizinisch-fachliche Realität Vorrang haben.“
Die dargestellte Berechnungsweise, insbesondere neben der Nr. 2410 (Kanal-Aufbereitung, nicht Kavum-Aufbereitung) wird von Gerichten, der Bundeszahnärztekammer und von vielen Länderkammern zumindest als vertretbar bzw. weiterhin vertretbar angesehen.
Kontra-Argumente
Die Kontraposition ist schwierig vertretbar: Anführen kann man, dass eine Trepanation zweifelsfrei selbstständig ist, wenn zahn- und zeitgleich keine andere Auf-/Durchbohrung der Zahnhartsubstanzen erfolgt, also keine zahnintern-subtraktive Zahnbearbeitung.
- Zwar geht eine notwendige Trepanation eines Zahnes der inneren subtraktiven Kanalaufbereitung voraus und ist vor dieser abgeschlossen,
- auch handelt es sich um unterschiedliche Leistungsorte am Zahn (Kavum, dann Kanal) sowie um
- andere Instrumente und andere Tätigkeiten zur Erbringung von Trepanation und Kanalaufbereitung,
- jedoch bei beiden letztendlich um Hartsubstanzentfernung im Zahninneren mit demselben Ziel, nämlich eine möglichst vollständige, bakteriendichte Wurzelkanalfüllung zu ermöglichen.
Das würde bedeuten, in derselben Sitzung am selben Zahn wäre somit gemäß GOZ’12 unspezifische Zahnkavum-Trepanation im Sinne des § 4 Abs. 2 GOZ Bestandteil der Leistung nach Nr. 2410 GOZ (Wurzelkanalaufbereitung).
Antithese: Keine Nr. 2390 GOZ zahn- und sitzungsgleich mit den Nummern 2410 und 2440 GOZ
Diese Formulierung, allerdings weder in der GOZ noch in den zugehörigen Berechnungsbestimmungen auffindbar, stünde wohl in Übereinstimmung mit der deutlich fehlerhaften „Novellierungsbegründung“: Trepanation ist sehr oft, nicht nur im sogenannten „Notfall“, eine selbstständige Leistung, also dann in keiner anderen Leistung enthalten. Sie ist allerdings im „Schmerzfall“ ggf. eine alleinige Leistung (dennoch Zugangsleistung) aus dem Katalog der Maßnahmen zur Wurzelkanalbehandlung.
Es ist aber zu erahnen, was vom BMG gewollt war: Verhinderung des Ansatzes der Nr. 2390 GOZ während einer Sitzung mit weitergehender Wurzelkanalbehandlung. Dem irgendwie doch erkennbaren Willen des Verordnungsgebers „2390 nur als alleinige Leistung“ ist zu folgen? Warum bei einer durchschnittlichen GOZ-Bewertung ca. 25 % unter dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung (BEMA-Nr. 31 – Trep1) auch noch grundlos eine über die existierenden BEMA-Beschränkungen deutlich hinausgehende Berechnungsbeschränkung in der GOZ mit aller Macht durchgedrückt werden soll, ist völlig unverständlich und erscheint fast irrational.
Das BMG hat die selbstständige Trepanation mit einer alleinigen verwechselt.
Doch 2410 und 2440 sind ihrerseits nicht als „selbstständige“ Leistungen definiert, also von daher gesehen neben jeder anderen Leistung der „Wurzelkanalbehandlung“ ansetzbar.
Die Berechnung der Leistung nach Nr. 2390 GOZ (Trepanation eines Zahnes) ergibt zum Durchschnittssatz eine Vergütung von 8,41 €, die für lediglich eine Minute zahnärztlichen Zeiteinsatzes steht, wenn die Einmal-Hartmetallfräse auch noch von dieser Vergütung bezahlt werden muss. In einer Minute ist unter günstigen Umständen die Kavumdecke eines Zahnes durchbohrt – mehr aber in der Zeit von 1–2 Minuten (3,5-facher Satz) beim besten Willen nicht erbringbar. Aber lohnt sich der endlose „dumme“ Streit?
Ja, es geht um Prinzipien! – Nein, die werden mit diesem bizarren Streit sicher nicht geklärt.
Analogleistungen
Nur „Zahntrepanation“ ist eine im Leistungsverzeichnis der GOZ aufgeführte Leistung. Das ist nicht der Fall bei „Trepanation von Inlays, Teil- oder Vollkronen“. Diese Leistung ist daher analog berechnungsfähig. Wer als Behandler entsprechende NE-Metallrestaurationen durchbohren musste mit Frakturverlust von 2–3 Kronentrennern (Trepanationsfräsen) ohne Berechnungsmöglichkeit, der kann den Rat zur Analogberechnung unschwer nachvollziehen.
In der Diskussion wurde auch eine „Präparation einer fachgerechten endodontischen Zugangskavität mit Darstellung der Kanalorifizien im Prämolar/Molar“ als Analogleistung, aber mit inkludierter Trepanation vorgestellt. Das ist eine selbstständige, fakultative Leistung, welche erst nach ihrer erfolgreichen Durchführung ggf. nachfolgende Kanalaufbereitungen ermöglicht.
© Dr. Peter H. G. Esser