Flutlicht im Stadion

DZW-Artikel – Medizinische Notwendigkeit: Wer darf darüber entscheiden?

„Eine Versicherungsleistung wird erst fällig, wenn der Versicherte die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung nachweist und der Versicherer diese anhand entsprechender Unterlagen prüfen kann“.

So oder ähnlich sagen es die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der PKV in vielen Verträgen. Die PKV`en versuchen zwar immer wieder, ihre Leistungspflicht einzuschränken, geben jedoch selten preis, wer die medizinische Notwendigkeit der zur Erstattung anstehenden Leistungen beurteilt.

Dann folgt unweigerlich die nächste Frage:

Müssen Gutachten oder Stellungnahmen von internen Gesellschaftszahnärzten ausgehändigt und muss deren Identität preisgegeben werden? Wer ist gesetzlich dazu befugt, medizinische Unterlagen zu prüfen und abschließend zu beurteilen?

Nach schriftlicher Schweigepflichtentbindung durch den Versicherungsnehmer fordert die PKV oft unmittelbar beim Zahnarzt Behandlungsunterlagen an. Die Zustellung soll auf Wunsch der PKV an die Hausanschrift der Versicherung erfolgen, ohne Angabe zu einer konkreten Person, allenfalls zu deren angeblicher Funktion.

Doch wer ist versicherungsintern „im Alltag“ dazu befugt und qualifiziert, im Hause der Versicherung oder extern, die medizinischen Unterlagen je nach Klärungsbedarf mehr oder weniger intensiv zu prüfen, ggf. zu kontrollieren?

Ein Sachbearbeiter ohne Approbation? In der hauseigenen Monatsschrift „PKV PUBLIK“ wurde eine erstaunliche Stellungnahme des PKV-Verbandes dazu veröffentlicht. Hintergrund sind Urteile Oldenburger Gerichte aus den Vorjahren Auszugsweise dazu die vertretene Auffassung der PKV:

„PKV PUBLIK“, (Auszug)

„Neben dem Prüfungsumfang der Versicherung bei der medizinischen Notwendigkeit musste sich das LG Oldenburg auch mit dem in letzter Zeit von Seiten der Ärzte/Zahnärzte häufiger postulierten Argument auseinandersetzen, dass ein Sachbearbeiter der Versicherung die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung – also das Vorliegen eines Versicherungsfalles – zu bewerten nicht berechtigt sei, da Feststellungen zur medizinischen Notwendigkeit oder zur Indikationsstellung ausschließlich Approbierten vorbehalten seien. Dieser Auffassung vermochten weder das Landgericht noch das Oberlandesgericht Oldenburg etwas abzugewinnen.

„Schließlich sei es Sache des Versicherers, auf welche Art und Weise und unter Hinzuziehung welcher Personen und Berufsgruppen Feststellungen zur medizinischen Notwendigkeit getroffen würden.

Bis dahin kann man zustimmen, solange diese internen Feststellungen „mit Hausmitteln“ keine entsprechende restriktive Folgerungen nach sich ziehen.

Andernfalls muss von der PKV gegenüber dem Betroffenen mindestens vertreten und begründet werden, aufgrund welcher Beurteilung welcher konkreten medizinischen Befunde man bei der PKV zur Feststellung der „Nichtnotwendigkeit“ gekommen ist?

Dem Versicherungsvertragsgesetz, welches den Versicherer ermächtigt, notwendige Prüfungen zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistungspflicht vorzunehmen, ist nicht zu entnehmen, dass hierfür Ärzte oder Zahnärzte hinzugezogen werden müssen, wenngleich dies der üblichen Praxis der Versicherungsunternehmen entspricht, sich in Fragen der medizinischen Notwendigkeit von ihren Gesellschaftsärzten beraten zu lassen.“

Im Urteil des Landgerichts (LG) Oldenburg vom 06.12.2013 (Az. 13 O 1563/13) heißt es: „Es sind keine Gründe ersichtlich, aus denen es zwingend sein könnte, dass die interne Beurteilung bei einem Versicherer gerade durch einen Zahnarzt erfolgen müsste. Es liegt allerdings nahe, dass die eingereichten Unterlagen vom Versicherer zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einem Zahnarzt vorgelegt werden.“

Auf diese rechtliche Bewertung stützt sich die PKV. Sie wird durch das Urteil des OLG Oldenburg vom 26.04.2014 (Az. 5 U 2/14) noch verstärkt.

Dort ist u. A. auszugsweise festgehalten: „Dass die Beklagte die Prüfung der einzureichenden diagnostischen Unterlagen ggf. durch einen von ihr beauftragten oder für sie tätigen Zahnarzt (sog. Gesellschaftsarzt) vornehmen lässt, begegnet ebenfalls keinen Bedenken.“

Wichtig ist:

Die Aussage des Gerichts bestätigt aber keineswegs die Darstellung der PKV, dass die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit in zulässiger Weise auch von einem nicht approbierten Angestellten vorgenommen werden könne.

Vielmehr stellt das OLG Oldenburg eindeutig darauf ab, dass eine Prüfung durch eine beauftragte oder für die Versicherung tätige Person nur dann rechtmäßig ist, wenn es sich bei dieser Person um einen Arzt handelt.

 

Offenlegungspflichten:

Es stellt sich sodann die Frage, ob die PKV verpflichtet ist, Gutachten oder Stellungnahmen eines eingeschalteten Dritten – z. B. eines approbierten Gesellschaftszahnarztes – offenzulegen.

Laut PKV besteht darauf kein Anrecht. Sie beruft sich auf ein Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 11.06.2003 (Az. IV ZR 418/02).

Es wird zu diesem Urteil kommentierend gesagt:

In diesem Fall ging es jedoch nur um das Gutachten eines externen Gutachters; daher gilt die Rechtsprechung auch nur für diese Konstellation.

Zitatauszüge aus dem BGH-Urteil „Jedenfalls wenn der Versicherer wie hier ein externes Gutachten eingeholt hat, ist er zu dessen Offenlegung verpflichtet. Dass dieses Gutachten der Prüfung seiner Leistungspflicht – mithin internen Zwecken – dient, ändert nach dem Wortlaut des Gesetzes daran nichts. Der Versicherer holt das Gutachten ein, um sich in einer Zweifelsfrage Gewissheit zu verschaffen. Dazu bedarf es eines unbefangenen und fachlich geeigneten Sachverständigen. Fehlt es daran, kann das Gutachten seinen Zweck nicht erfüllen. Unter diesem Gesichtspunkt macht es keinen Sinn, wenn der Versicherer die Identität des Sachverständigen geheim halten möchte.

Eine solche Einschränkung würde das gemäß VVG gewährleistete Recht des Versicherten auf Einsicht entwerten, weil ihm die Prüfung der Kompetenz und Unbefangenheit des Gutachters verschlossen bliebe. Erst die umfassende Kenntnis des Gutachtens einschließlich seines Urhebers erlaubt dem Versicherten eine sachgerechte Beurteilung der Frage, ob der Anspruch auf Kostenerstattung Aussicht auf Erfolg hat (LG Stuttgart NJW-RR 1998, 173).

Insofern dient das VVG der Waffengleichheit unter den Beteiligten des Versicherungsvertrages …“

Die Richter des BGH haben also entschieden, dass erst die umfassende Kenntnis des Gutachtens einschließlich seines Urhebers dem Versicherten – also dem Patienten – eine sachgerechte Beurteilung der Frage erlaubt, ob der Anspruch auf Kostenerstattung Aussicht auf Erfolg hat.

Seit der Neuregelung des VVG zum 01.01.2008 hat der Patient als Versicherungsnehmer gemäß VVG ein direktes und unmittelbares Recht auf Auskunft- bzw. Einsichtnahme in „Gutachten oder Stellungnahmen“, die der Versicherer bei der Prüfung seiner Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Es muss erkennbar sein, wer über seine Behandlungsunterlagen geurteilt hat. Dieses Recht kann er auch an seinen Zahnarzt abtreten, da der Laie die Fachsprache nicht deuten kann.

Fazit:

Die Beurteilung der zahnmedizinischen Notwendigkeit bleibt aus zahnärztlicher Sicht nur approbierten Personen vorbehalten. Das Gesetz über die Ausübung der Zahnheilkunde (ZHG) beschränkt in § 1 Abs. 1 .i. V. m. Abs. 3 Satz 1 das Recht zur berufsmäßigen Feststellung – und Behandlung – von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten ausdrücklich auf diesen Personenkreis. § 18 Abs. 1 ZHG (Zahnheilkundegesetz) stellt zudem die Ausübung der Zahnheilkunde ohne Approbation unter Strafe.

ARTIKEL VON: DR. PETER ESSER