Häufig bestrittene Analogleistungen
In der DZW 3-4/2022 wurde die Tabelle der zehn durch die Kostenerstatter meistbeanstandeten Sachverhalte und Einzelstreitpunkte im Jahr 2021 veröffentlicht.
In den ersten 4 Beanstandungsthemen gab es inhaltlich wenig Veränderungen zum Jahr 2020, nur prozentual ergaben sich kleine Differenzen. Sehr interessant ist jedoch das erste Thema „Analogie“. Nur leicht steigend ist die Zahl der Beanstandungen und der Nichterstattung durch Beihilfe, Postbeamtenkrankenkasse und Versicherungen (Kostenerstatter). Zu bestrittenen Analogberechnungen gibt es inhaltlich unterschiedliche Leistungen, die vermutlich für den Behandler von Bedeutung sein könnten und daher wird dieser Gesichtspunkt gerne aufgegriffen.
Obwohl die GOZ 2012 die Möglichkeit der Berechnung von Leistungen, die weder in der GOZ noch in der GOÄ enthalten, jedoch medizinisch erforderlich sind, an sich erleichtern sollte, lehnen die Kostenerstatter diese Berechnungsweise in fast 40% aller monierten Fälle mit wenig konkreten Angaben stereotyp ab.
Der Wortlaut ist dann immer fast der gleiche:
„Ihr Zahnarzt hat diese Leistung analog einer Gebühren-Ziffer der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet.“
Als erstes fragt man sich „welche Leistung“. Weder der Patient noch der zahnmedizinische Sachbearbeiter kann eine Leistung erkennen und muss nur anhand der Leistungsbeträge und der ausgewiesenen Analogleistungen eruieren, welche Leistung wohl gemeint sein könnte.
Und dann geht der typische Baustein der Beanstandung weiter:
„Nur wenn eine Leistung in keiner Gebühren-Ziffer enthalten ist, darf Ihr Zahnarzt mit einer gleichwertigen GOZ-Ziffer analog abrechnen.“
Nun ist die weitere Frage, welche gleichwertige Leistung könnte es denn sein?
Diese Art von Nichterstattungsbescheid für Versicherte bzw. Beihilfeberechtigte ist schon eine Herausforderung und man bekommt den Eindruck, dass um jeden Preis Kosten eingespart werden sollen.
Denn inhaltlich ist der § 6 Abs. 1 GOZ bereits seit ca. 10 Jahren ein Teil der Gebührenordnung für Zahnärzte und sollte dem Sachbearbeiter des Kostenerstatters wohl bekannt sein.
Mit Änderung des § 6 (1) der GOZ kann jede notwendige und selbständige zahnärztliche Leistung, die in der Gebührenordnung fehlt, analog berechnet werden.
Eine notwendige und selbständige, nicht in der GOZ enthaltene Leistung kann entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses angesetzt werden.
Es steht die Gleichwertigkeit und nicht die Gleichartigkeit im Vordergrund. Man sollte, muss sich aber nicht primär und/oder zwingend am Leistungsinhalt der hilfsweise zur Berechnung herangezogenen Gebührenziffer orientieren:
Nicht alle drei Kriterien (Art, Kosten- und Zeitaufwand) müssen nebeneinander gleichrangig erfüllt werden, sondern insgesamt im Ergebnis zur Gleichwertigkeit führen.
Allein der Zahnarzt, der eine bestimmte Leistung selbst erbracht hat, legt fest, welche Gebührennummer der tatsächlich erbrachten Leistung am ehesten entspricht. Es werden Schwierigkeit, Zeitaufwand, Besonderheiten bei der Ausführung und auch die individuellen Umstände des Krankheitsfalles berücksichtigt und aufsummiert.
Daher ist die Auswertung der ZA bemerkenswert, denn 90% dieser nichtssagenden Beanstandungen erfolgt durch die Beihilfestelle und die Postbeamtenkrankenkasse.
Die privaten Versicherungen nehmen ausführlicher zu den Nichterstattungen der Analogleistungen Stellung.
Die im Jahr 2020 meistbeanstandeten einzelnen Analogleistungen wurden 2021 in DZW-Beiträgen beleuchtet und problembezogen zugeordnet. Es wurde darüber hinaus versucht, Ecken und Kanten bezüglich deren Abrechnung und Erstattung zu glätten.
Fand man 2020 die häufigsten abgelehnten Analogberechnungen im Komplex der endodontischen Leistungen, so wurden diese 2021 durch rekonstruktive Komposit-Kronenaufbauten abgelöst.
Bei den meistbeanstandeten Analogleistungen fällt dieser Komplex mit wiederherstellenden, also rekonstruktiven Komposit-Kronenaufbauten auf.
Die Gründe für bei diesen Analogberechnungen liegen darin, dass die Anforderungen zur Herstellung der aufwendigen Aufbauten sowie der Materialkosten enorm gestiegen sind.
Die Weiterentwicklung der restaurativen Komposit-Kronenaufbauten hat den engen GOZ-Gebührenrahmen schon seit einigen Jahren hinter sich gelassen.
Und dennoch wird trotz positiver Urteile und Erläuterung zu dieser Thematik durch die Bundeszahnärztekammer, die analoge Berechnungsweise abgelehnt.
Waren es 2019 nur 5,4% der Analogiefälle so sind es 2021 bereits 13,8% aller Beanstandungsfälle mit der Thematik „Analogberechnung von Komposit-Kronenaufbauten“.
Fortsetzung in der nächsten DZW mit einer Betrachtung der Einwände bei Material- und Laborkosten.
Die Einzelthemen bei Beanstandungen der Material- und Laborkosten haben sich in den letzten Jahren deutlich verändert. Waren es anfangs fast ausschließlich nur tarifliche Beanstandungen oder solche aufgrund von Sachkostenlisten, so sind es nun Beanstandungen zu folgenden Themen:
ARTIKEL VON: DR. PETER ESSER & Tanja Kästner