Flutlicht im Stadion

DZW-Artikel – 1.Halbjahresbilanz 2022 zu den GOZ-Beanstandungen durch die Kostenerstatter

(Statistische Erhebung der ZAAG – Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG,  Düsseldorf)

Wie seit 2012 werden die statistischen Zahlen zum Beanstandungsgeschehen rund um das private Rechnungswesen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der ZA – Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG erfasst.

Hier das Ranking der absoluten Meistbeanstander im Vergleich der Jahreszahlen 2021 mit den Zahlen der Halbjahresbilanz 2022:

Aus der Halbjahresbilanz des Rankings ist zu erkennen, dass die ersten drei Plätze unverändert geblieben sind. Auch in den meistbeanstandeten Leistungskomplexen im Verhältnis 2021 zum 1. Halbjahr 2022 ist festzustellen, dass es keine gravierenden Änderungen bei dem Erstattungsverhalten zu vermerken sind.

(%-Zahlen = Anteil an den Gesamtbeanstandungen im angegebenen Zeitraum)

Auf die häufigsten Beanstandungen (Analogie und der Begründungen) folgt die GOZ-Ziffer 2197. Man muss sich die Frage stellen, warum ist die Zahl der Beanstandungen der Leistung der GOZ-Ziffer 2197 zum Jahr 2022 geringfügig gesunken: liegt es an den Urteilen, die im letzten Jahr ergangen sind und haben die Zahnarztpraxen deswegen ihre Abrechnungsweise geändert oder wurden die Patienten vor Behandlungsbeginn darüber aufgeklärt, dass es ggfs. keine Erstattung geben wird und daher die Nichterstattungsbescheide nicht für eine Stellungnahme eingereicht wurden? Dies könnten Möglichkeiten sein, jedoch beruht diese Vermutung auf Indizien, nicht auf fundierten Kenntnissen.

In den Urteilen wird neben den Geb.-Nrn. 6030-6080 GOZ die gesonderte Berechnung der Geb.-Nrn. 6100a und 6140a GOZ für einen festsitzenden Retainer abgelehnt (BVerwG Az.: 5 C 7.19 vom 26.02.2021), ebenso die Berechnung der Geb.-Nr. 2197 GOZ für dessen adhäsive Befestigung (BVerwG Az.: 5 C 8.19 vom 5.03.2021). Ebenfalls nicht berechnungsfähig ist die Geb.-Nr. 2197 GOZ nach Auffassung des Bundesverwaltungsgerichts für die adhäsive Befestigung von Brackets nach der Geb.-Nr. 6100 GOZ (BVerwG Az.: 5 C 11.19 vom 5.03.2021).

Am 25. November 2021 hat das Landgericht Düsseldorf in einem rechtskräftigen Urteil [LG Düsseldorf, Urteil vom 25.11.2021 – Az. 3 S 2/21,Vorinstanz AG Düsseldorf, Urteil vom 23.10.2020 – Az. 231 C 232/15)] entschieden, dass „unter dem Begriff der Adhäsivtechnik „Konditionieren“ nicht nur der erste Schritt zur Vorbereitung der Adhäsionsmaßnahme, d.h. die Vorbereitung der Oberfläche (Schmelz/ Dentin) zu fassen ist, sondern auch die weiteren Schritte des „Primens“, d.h. des Vorbereitens der Dentinoberfläche mit einem Primer, und des „Bondens“, d.h. die Applikation des Adhäsivs.“ Aufgrund der ZA internen Zahlen konnte festgestellt werden, dass der Durchschnitt im Beanstandungsfall 2,24 Beanstandungspunkte enthält. Erschreckend ist die Zunahme von kaum oder total oder schlicht falschen und unbegründeten Pauschalablehnungen bei den Analogleistungen und den Gebührensätzen (Bemessen/Begründen). Zum Beispiel konnte vermehrt festgestellt werden, dass die Kostenerstatter die Analogleistungen mit folgender Kommentierung fast routinemäßig ablehnen:

„Die strittigen Leistungen waren leider nicht im Kostenplan angegeben, daher konnten wir Sie nicht bereits im Vorfeld darüber informieren, dass wir diese Leistung nicht erstatten können. Grundsätzlich liegt es in der Pflicht des Zahnarztes, Sie über eine mögliche Nicht- Übernahme durch die Versicherung zu informieren. Ist das geschehen? Falls nicht, raten wir Ihnen auch unter diesem Gesichtspunkt mit der Zahnarztpraxis zu sprechen. Vor Beginn einer solchen Behandlung muss eine ausführliche Aufklärung durch die Zahnärztin/ den Zahnarzt erfolgen.

Die Aufklärung muss enthalten:

  • dass eine Übernahme der Kosten ist durch seine Private Krankenversicherung oder Beihilfestellen nicht gesichert ist
  • mit welchen voraussichtlichen Kosten der/die Patient/in rechnen muss (vergleiche § 630c Absatz 3 BGB).

Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Weitergehende Formanforderungen aus anderen Vorschriften bleiben unberührt. Liegen der Zahnarztpraxis allerdings diese Informationen nicht vor, kann der Patient nicht über die möglichen Nichterstattungsleistungen aufgeklärt werden. Sehr interessant sind die weiteren vier Rankingtabellen aus denen die Beanstandungsgewichtung der einzelnen Erstatter hervorgehen. Aus diesen Fällen ist klar erkennbar, auf welche Beanstandungsleistungen sich die einzelnen Erstatter fokussieren.

Jeweils die 5 Meistbeanstander wurden aufgeführt.

Analogleistungen:


 

GOZ-Ziffer 2197 neben 2060 ff, mehrfach und neben anderen GOZ Ziffern:


 

GOZ-Ziffer 2390:


 

Bemessen und Begründen:

* = (%-Zahlen = Anteil an den Gesamtbeanstandungen im angegebenen Zeitraum)

ARTIKEL VON: DR. PETER ESSER