Flutlicht im Stadion

Beseitigung grober Vorkontakte im Zusammenhang mit neuem Zahnersatz?

„Der Ansatz der Ziffer 4040 GOZ ist im Zusammenhang mit der Anfertigung von neuem Zahnersatz nicht berechnungsfähig.“ – So oder so ähnlich formulierte Einwände privater Krankenversicherer finden sich beinahe standardmäßig, falls die Ziffer 4040 GOZ auf einem Heil- und Kostenplan oder gar auf einer Rechnung für eine geplante oder erfolgte prothetische Versorgung aufgeführt ist. Er wird kopfschüttelnd und ablehnend zur Kenntnis genommen. Doch handelt es sich dabei wirklich nur um einen hohlen Textbaustein zwecks routinemäßiger Erstattungsreduzierung oder gibt es für derartigen Text tatsächlich eine gebührenrechtliche Grundlage?

„Beseitigung grober Vorkontakte der Okklusion und Artikulation durch Einschleifen des natürlichen Gebisses oder bereits vorhandenen Zahnersatzes, je Sitzung.“ Das ist die genaue Leistungsbeschreibung der Ziffer 4040 und die stellt eines sofort klar: Diese Tätigkeit kann nicht bei oder unmittelbar nach der Eingliederung für neuen Zahnersatz und/oder neuen Kronen etc. in Ansatz gebracht werden. Das geht allenfalls bei „bereits vorhandenem Zahnersatz“. - Was ist also zu beachten?

Die speziellen Berechnungsbestimmungen zu Zahnersatz und Kronen besagen, dass nach dem festen Eingliedern von Kronen oder Brücken bzw. dem Einfügen von Prothesen eine Nachkontrolle mit den nötigen Korrekturen in der jeweiligen Leistung eingeschlossen ist. Insofern ist der Einwand der Versicherer nicht ganz unberechtigt, steht die Leistung nach Ziffer 4040 GOZ ohne Zahnangabe und unkommentiert auf  einem Heil- und Kostenplan. Denn: Erst in der späteren Gebrauchsphase nach erfolgter Eingliederung der prothetischen Versorgung und erfolgter Durchführung der individuell nötigen Korrekturen können am funktionsfähigen Zahnersatz und/oder Kronen wieder nach 4040 GOZ berechnungsfähige Einschleifmaßnahmen erforderlich werden: Die erfolgen weniger als „Spätkorrekturen“, mehr als Behandlung von Begleiterkrankungen (Funktionsstörung, Angewohnheiten, Gelenkerkrankung o.Ä.)

Die Leistung nach 4040 GOZ als solche ist zu verstehen als „lokales Grobeinschleifen störender Okklusion und/oder Artikulation“. Sie unterscheidet sich damit deutlich von der Leistung nach 8100 GOZ „systematische subtraktive Maßnahmen am natürlichen Gebiss, am festsitzenden und/oder herausnehmbaren Zahnersatz, je Zahnpaar.  - Mit „Zahnpaar“ ist das antagonistische Zahnpaar angesprochen, z.B. die beiden Zähne 48/18. - Darüber hinaus grenzt sich die Nr. 8100 GOZ auch im Ausmaß des Abtrags, in der Genauigkeit und in der Zielrichtung von der nach 4040 GOZ ab, da es sich bei Nr. 8100 GOZ um eine zweifellos funktionstherapeutische Leistung handelt, welche bestehende Fehlfunktion behandelt. Von daher ist die Nebeneinanderberechnung der Nrn. 4040 GOZ (einmal je Sitzung grob summarisch) und der 8100 GOZ (je antagonistisches Zahnpaar je Sitzung) nicht nur zahnmedizinisch logisch, sondern auch gebührenrechtlich konform. 

Was wird der beanstandenden Versicherung gesagt?

Wie ist dem eingangs zitierten Vorwurf der Versicherung effektiv entgegen zu treten? Da die Leistung nach 4040 GOZ (Grobeinschleifen) nur einmal je Sitzung und ggf. wieder einmal je Folgesitzung berechnungsfähig ist, ist eine genaue Zahn- bzw. Regionangabe bereits auf einem Heil- und Kostenplan zwar nicht unbedingt gefordert, aber auf der Rechnung vom Verordnungsgeber gemäß neuem GOZ-Rechnungsformular zwingend vorgesehen. Übrigens: Zu allen GOZ-Leistungen!

Also ist die präzise Angabe des eingeschliffenen Zahnes oder des Zahnbereichs auf der Rechnung nicht nur sinnvoll, sondern auch notwendig und klug: Diese Angabe schützt vor dem ungerechtfertigten „Blindvorwurf“, also einer „aus der Luft gegriffenen“ Behauptung, es sei die gerade eingegliederte Krone eingeschliffen worden, wenn tatsächlich zwei völlig unterschiedliche Zahnangaben zur Kroneneingliederung und zum Ort des Einschleifens vorliegen. Und da die medizinische Notwendigkeit meist bei der Planung der prothetischen Neuversorgung bekannt ist, kann folglich auch auf einem Therapieplan relativ genau angegeben werden, in welchem Gebiet der Bezahnung eine Einschleifmaßnahme nach Nr. 4040 GOZ nötig werden sollte: Jedenfalls nicht genau da, wo eine Krone, Brücke oder Prothesenspanne eingegliedert werden soll oder wird. 

Frequenz der Nr. 4040 GOZ

Hinsichtlich der Häufigkeit der Berechnung verdeutlicht die Leistungsbeschreibung der Nr. 4040 GOZ die Grundlagen: Je Sitzung einmal, wiederholt in Folgesitzungen.

Bestehende Vorkontakte in einem Gebiss bewirken verfrühtes, zu starkes und/oder falsches Aufeinandertreffen von antagonistischen Zähnen beim Zusammenbiss der Zahnreihen oder bei Mahlbewegungen. Dabei ist begrifflich „grob“ im Gegensatz zu „fein“ bzw. „minimal“ zu differenzieren, wenn es sich um Vorkontakte handelt, welche mit klinischen Mitteln identifiziert werden können und ein Ausmaß haben, dessen sichtbare (markierte) Auswirkungen durch Inspektion festzustellen sind. Das bedeutet: Grobe, also eindeutige Vorkontakte können trotz Irreversibilität des Eingriffs ohne weitergehende Diagnostik eingeschliffen werden mit dem Resultat, dass bei vorsichtiger Vorgehensweise in aller Regel zunächst noch feine Vorkontakte verbleiben werden.

Wiederholung  der Leistung 4040 GOZ

So kann die Leistung nach 4040 GOZ wiederholt in Folgesitzungen berechnet werden, ohne einschränkende Bestimmung zur Frequenz oder zum Wiederholungsabstand. Ausdrücklich kann es sich dabei um das grobe Einschleifen des natürlichen Gebisses handeln oder eben um bereits vorhandenen (inkorporierten) Zahnersatz. Ob dieser nun festsitzend oder herausnehmbar ist, spielt dabei keine Rolle.

Nr. 4040 in der Kieferorthopädie?

Interessant in diesem Zusammenhang ist auch noch ein kurzer Blick auf die Kieferorthopädie: Maßnahmen nach 6090 GOZ zur „Einstellung der Okklusion durch alveolären Ausgleich“ schließen ein Grobeinschleifen der Okklusion und/oder Artikulation gebührenrechtlich nicht aus. Unter Umständen hilft oder ermöglicht nämlich erst ein Grobeinschleifen eine korrekte alveoläre Einstellung, beispielsweise bei einem lokalisierten initialen Kreuzbiss o. Ä. 

Vermeiden gebührentechnischer Stolpersteine 

Die Leistung nach Nr. 4040 GOZ (Grobeinschleifen) ist nicht zutreffend für subtraktive Odontoplastik bzw. Konturieren von Zähnen: Subtraktive Formgebung/-änderung von Zähnen ist eine nicht im Leistungsverzeichnis der GOZ aufgeführte Behandlungsmaßmahme, die gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet wird.

„Grobeinschleifen“ nach Nr. 4040 GOZ erfolgt nicht an sitzungsgleich applizierten Restaurationen mittels plastischem, aushärtendem Füllungsmaterial. Die 4040 könnte jedoch zahnmedizinisch sinnvoll an einem Zahn erfolgen, der danach mit einer Füllung versorgt wird. 

Ebenso erfolgt keine Maßnahme nach 4040 GOZ (Grobeinschleifen) lokalisationsgleich neben Restaurationspolituren nach Nr. 2130.

Schließlich ist der Ansatz der Nr. 4040 GOZ nicht für subtraktives Bearbeiten von Geräten, Apparaturen, Behelfen und Hilfsmitteln zutreffend: Dafür gibt es eigene Gebührenziffern, wie 2290 GOZ (Abtrennen), 4030 (Kantenbeseitigung), 5250/5260 (Funktionswiederherstellung von Prothesen), 6180 (Wiederherstellung herausnehmbarer  Behandlungsgeräte), 7050 (subtraktive Maßnahmen am Aufbissbehelf), 8080 (diagnostisch subtraktive Maßnahmen am Modell) oder Ä2702 (kleine Apparaturänderungen).