PKV-Kommentar in Überarbeitung?
Der gemeinsame Wortlaut der beiden Leistungen nach den Nrn. 0050 und 0060 GOZ lautet:
Abformung eines/beider Kiefer für Situationsmodell(e) einschließlich Auswertung zur Diagnostik oder Planung. Weiter besagt die dazugehörige Berechnungsbestimmung, dass die Nrn. 0050 und 0060 zwar nebeneinander berechnungsfähig sind, aber nur wenn dies auf der Rechnung schriftlich begründet wird.
Dazu ist vorweg – sozusagen präventiv-argumentativ – anzumerken, dass diese geforderte Begründung auf der Rechnung nur dann nötig ist, wenn beide Leistungen (0050 und 0060) in derselben Sitzung berechnet werden sollen, keinesfalls bereits dann, wenn nur eine der beiden Leistungen angesetzt wird. Und es handelt sich dabei um eine Begründung, die darlegen soll, weshalb beide Leistungen zahnmedizinisch erforderlich waren (Indikationsbegründung), z.B. „wegen nötiger Modell verändernder subtraktiver/segmentaler Diagnostik in einem Kiefer und Erhalt eines intakten Modellpaars zu erweiterter Diagnostik, auch zur Dokumentation“. Eine Begründung zum Ansatz eines erhöhten Steigerungssatzes („Faktorbegründung“) kann zur dargestellten Indikationsbegründung hinzukommen, wenn eine oder beide Leistungen mit erhöhtem Steigerungssatz berechnet wird bzw. beide berechnet werden müssen, z.B. so formuliert: „weit überdurchschnittlicher Zeitaufwand und sehr hohe Schwierigkeit wegen besonderer Umstände in Form konträr wirkender muskulärer Kräfte und vielfältiger Problemstellungen (vergrößerte Lückenbreiten mit abweichenden Zahnformen bei Tiefbiss und intermaxillärem Platzmangel)“.
Es geht im Übrigen aus der Berechnungsbestimmung zu den Nrn. 0050, 0060 GOZ nicht eindeutig hervor, dass eine längere Behandlungssitzung - nach Veränderung der klinischen Situation oder der Fragestellung - nicht zwei Planungssitzungen an zwei bissfixierten Modellpaaren (2x 0060) umfassen könnte (z.B. nach Brückenentfernungen, Umstellungsosteotomie oder gemäß Alternativkonzept).
Die Leistung nach 0060 besteht aus der Abformung beider Kiefer, einer einfachen Bissnahme und der Auswertung des zahntechnischen Abformungsresultats (bissfixierte Modellpaar) zur Diagnosestellung und/oder Behandlungsplanung, verbunden mit Dokumentation der Resultate der Modelldiagnostik nebst deren Archivierung. Bloße Abformungen (Modelle) ohne jede Modelldiagnostik und/oder -Planung können nicht nach 0050 oder 0060 berechnet werden.
Was sagt der PKV-Kommentar?
„Die Situationsabformung hat einen weiten Indikationsbereich ...“. Stimmt, lautet die primäre Anmerkung dazu, aber die Leistungsbeschreibung spricht vom Situationsmodell, was gleichbedeutend ist mit einem anatomischen Modell das aufgrund einer anatomischen Abformung gewonnen wird, so auch bei Nr. 5170 GOZ, allerdings da mit individuellem Löffel. Somit ist der Rückschluss plausibel: 0050, 0060 erfolgt mit konfektioniertem Löffel als konventionelle Abformung (im Gegensatz zur „optisch-elektronischen“ - 0065 GOZ). Eine Abformung, die über die bloße Wiedergabe der statischen Anatomie (Situation) hinausgeht, stellt die „Funktionsabformung“ dar, also mit zusätzlicher Abformung von Weichteilbewegungen/ -Grenzbewegungen (5180, 5190 GOZ).
PKV (Zitat): „Als Dokumentationsmodell dienen sie ... dem Vergleich der Gebisssituation vor und nach der prothetischen Versorgung.“ Kommentar: Schön, dass die PKV das so sieht, obwohl eine Vergleichsdokumentation „vorher/nachher“ ggf. wenig bis kaum mit Diagnostik oder gar Planung zu tun hat, also eigentlich keine Möglichkeit zu einem Gebührenansatz nach 0050 oder 0060 GOZ mit sich bringt.
PKV: Als Analysemodell ermöglichen einartikulierte Situationsmodelle die Überprüfung der Okklusion. ... notwendige Einschleifmaßnahmen können zunächst an den Analysemodellen simuliert werden. – Diese Aussage ist zu weitgehend: Subtraktive Diagnostik an einartikulierten Modellen inkl. Befundauswertung (Einschleifplanung) - in Wirklichkeit aber an einzelnen Modellzähnen - wird mit der Nr. 8080 GOZ je Sitzung (je antagonistisches Zahnpaar à strittig aber logisch) berechnet, ist also nicht bereits Leistungsinhalt der Nr. 0060.
PKV: „Als Gegenkiefermodell dient das Situationsmodell der Wiedergabe des antagonistischen Kauflächenkomplexes bei der Herstellung von Zahnersatz, laborgefertigten Füllungen und anderen auf einem Arbeitsmodell zu fertigenden Therapiemitteln.“
Das ist missverständlich: Das soll könnte also heißen, das Gegenkiefermodell sei kein Arbeitsmodell und würde folglich nach Nr. 0050 GOZ berechnet? Das wäre sehr erstaunlich; dieser Fehldeutung müsste leider widersprochen werden. Aber widerlegt der folgende PKV-Text nicht die eigene vorangegangene Aussage:
„Arbeitsmodelle sind dagegen keine Situationsmodelle im Sinne der GOZ-Nrn. 0050 und 0060 und können nicht nach diesen Gebührenpositionen berechnet werden. Arbeitsmodelle dienen der Anfertigung prothetischer und kieferorthopädischer Versorgungen ... .“ – Das ist zutreffend und so sehen es auch die zahnärztlichen Fachkommentare.
Dann weist der PKV-Kommentar darauf hin, dass sich konventionelle Abformungen (0050, 0060 und 5170) und optisch-elektronische Abformung gegenseitig ausschließen würden. Das stimmt sogar weitgehend (siehe Berechnungsbestimmung zu 0065), wenn man präzisierend hinzufügt, dass Ausschluss der „Nebeneinanderberechnung“, also der sitzungsgleichen Berechnung gemeint ist. Das schließt jedoch nicht die Nebeneinanderberechnung z.B. von 0060 „Planungsmodellpaar“ und bis zu 4x 0065 „optisch-elektronische Abformung beider Kiefer für zwei „Arbeitsmodelle“ in zwei getrennten Abformungssitzungen aus, die nach Änderung der klinischen Situation (prä- und post präparationem) sogar innerhalb einer längeren Behandlungssitzung anfallen können.
Zur Erläuterung fügt die PKV auch noch hinzu: „Wird also neben der Abformung eines Kiefers eine Teilabformung des Gegenkiefers durchgeführt, kann GOZ-Nr. 0050 zweimal berechnet werden.“ – Na ja ... sei es so, aber warum dann z.B. nicht auch 2x 0050 für denselben Kiefer, einmal als unzerstörtes, einmal z.B. durch „Set-up“ verändertes Kiefermodell? Das ist doch auch logisch und verordnungskonform.
Dann kommt ein Knoten in die PKV-Kommentierung: „Abformungspositionen (GOZ-Nrn. 0065, 5170), die demselben Zweck dienen, sind nicht nebeneinander berechnungsfähig.“ – Kritik: Genau genommen dienen alle „Positionen“ lediglich der Gebührenberechnung von Abformungsmaßnahmen; gemeint sind jedoch statt „Abformungspositionen“ Abformungsleistungen und die dienen nicht irgendeinem Zweck, sondern der Erstellung einer Negativabbildung eines Kiefers/-teils und der folgenden zahntechnischen Herstellung von Diagnose- und/oder Planungsmodellen, aber bei 0065 und 5170 GOZ in erster Linie von speziellen Arbeitsmodellen.
Wenn bis hierher Klarheit geschaffen ist, dann dienen folglich - auch nach Auffassung der PKV - die von ihr zitierten Leistungen nach den „GOZ-Nrn. 0065, 5170“ ggf. auch dem Zweck der Herstellung von Diagnose- oder Planungsmodellen (also 4x 0065 „optisch-elektronische“ oder 2x 5170 „individuelle Löffelabformungen“ für Diagnose-/ Planungsmodelle).
Zutreffend ist die PKV-Kommentierung allerdings insoweit, dass grundsätzlich alle Gebührennummern für Abformungen, die tatsächlich „demselben“ (siehe oben) und sogar dem „gleichen“ Zweck dienen, sich gegenseitig ausschließen. Schon ganz grundsätzlich deshalb, weil Dasselbe oder das Gleiche noch einmal (grundlos) wiederholt, schwerlich als notwendig begründet werden kann.
Ganz anders sieht es aber aus bei nötigen Abformungen „nach Änderung der klinischen Situation“ und nicht mehr „demselben Zweck“ in derselben Sitzung dienend.
Und zum Schluss noch einmal die PKV: „Gemäß der ersten Abrechnungsbestimmung nach GOZ-Nr. 0065 schließen sich optisch-elektronische Abformungen und konventionelle Abformungen gegenseitig aus.“ – Vergeblich hält man nach der zitierten „ersten“ Ausschau nach einer zweiten „Abrechnungsbestimmung nach GOZ-Nr. 0065“, weil die gar nicht existiert, auch nie existiert hat. Und wieder einmal hat die PKV-Kommentierung den Bestimmungsinhalt unvollständig wiedergegeben: Ausschluss wann, wie lange, unter welchen Bedingungen? Doch nicht für immer oder gar länger? Man weiß, richtig ist Ausschluss nur nebeneinander in derselben Abformungssitzung im selben Kiefergebiet bei unveränderter klinischer Situation!